ANMELDUNG Kinder- Kontinenzsprechstunde

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1 ANMELDUNG Kinder- Kntinenzsprechstunde INTEGRIERTES SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM im Dr. v. Haunerschen Kinderspital (ispz Hauner) I) Allgemeine Infrmatinen: Vrname (n) und Name des Kindes Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ und Whnrt Telefnnummer Elternteil (tagsüber erreichbar, ggf. mbil) Krankenversicherung Name: Beihilfe privat Vater (Name): Mutter (Name): Geb.-Dat.: Geb.-Dat.: Hauptversicherter: Srgerecht Eltern Mutter Vater Snst.: Überweisender Arzt Name: Adresse: Vm überweisenden Arzt auszufüllen Fragestellung des überweisenden Kinderarztes / der überweisenden Kinderärztin (der Neurlgen/-in bzw. Kinder- & Jugendpsychiaters/-in): bitte telefnische Kntaktaufnahme mit dem Arzt / der Ärztin vrab unter Tel. Stempel des überweisenden Arztes: Sziale Beratungs- und Betreuungsdienste Kt.:

2 Vn den Eltern auszufüllen: II) Aktuelle Vrstellung Was macht Ihnen Srgen bei Ihrem Kind bzw. weshalb möchten Sie zu uns kmmen? Einnässen nachts Einnässen tagsüber Stuhlschmieren / Einkten Snstiges: Wie schätzen Sie in diesem Zusammenhang den Leidensdruck des Kindes ein? Gering Mittel Hch Und wie hch schätzen Sie in diesem Zusammenhang Ihren eigenen Leidensdruck ein? Gering Mittel Hch Sind bei Ihrem Kind bereits Untersuchungen durchgeführt wrden? Nein Ja (Welche? Untersuchungsergebnisse, Arztbriefe bitte nach Möglichkeit beilegen) _ Wurde bereits ein Behandlungsversuch beim Einnässen bzw. Stuhlprblemen unternmmen, ggf. wmit? Nein Ja (ggf. bitte angeben): Therapieart Alarmtherapie (Klingelhse/Klingelmatte) Tabletten zur Blasenentspannung (Prpiverin / Mictnetten / Oxybutinin der andere, meist 2-3x/Tag) Tabletten zur Nacht (antidiuretisches Hrmn / Desmpressin / Minirin / Ncutil) Nimmt Ihr Kind aktuell Medikamente ein? Dsierung bzw. Art Wann, Dauer ca. Erflg Name des Geräts: Teilweise Kurzfristig Keine Besserung Name Dsierung Gaben / Tag Teilweise Kurzfristig Keine Besserung Teilweise Kurzfristig Keine Besserung Snstiges: Teilweise Kurzfristig Keine Besserung Sind bei ihrem Kind weitere Erkrankungen bzw. Prbleme bekannt (körperlich, psychisch)? Nein Ja (ggf. bitte angeben und Arztbriefe anfügen, falls vrhanden) Befindet sich Ihr Kind in therapeutischer Betreuung? Lgpädie Ergtherapie Physitherapie Psychtherapie Sziale Beratungs- und Betreuungsdienste Kt.:

3 III) Nähere Infrmatinen zur Einnäss- und Stuhlsymptmatik WASSERLASSEN Einnässen am Tag: ja nein wenn nein, dann weiter zu den Nachtfragen War Ihr Kind tagsüber schn für längere Zeit (>6 Mnate) trcken? ja nein Wenn ja, wie lange? in welchem Alter? Welche Menge nässt das Kind ein? Tröpfchenweise Kleiner Fleck in der Unterhse Größere Mengen (auch Hse nass) Wechselnd Wann nässt Ihr Kind ein? vrmittags nachmittags bestimmte Situatinen, und zwar Wie ft nässt Ihr Kind tagsüber ein? Tage / Wche, mal / Tag Nimmt Ihr Kind tagsüber das Einnässen wahr? ja nein Einnässen in der Nacht: ja nein wenn nein, dann weiter zu den Stuhlfragen War Ihr Kind nachts schn für längere Zeit (>6 Mnate) trcken? ja nein Wenn ja: wie lange? in welchem Alter? Steht ihr Kind nachts zum Wasserlassen auf? ja nein Wird Ihr Kind im nassen Bett wach? ja nein Ist ihr Kind nachts schwer erweckbar? ja nein An wie vielen Nächten pr Wche nässt Ihr Kind ein? Nächte / Wche Nässte jemand aus der Familie lange ein? ja nein Wenn ja, wer? Vater Mutter Bruder/Schwester Snstige: Tilettengang: Wie ft geht Ihr Kind pr Tag zum Wasserlassen? mal / Tag Müssen Sie Ihr Kind häufiger zum Wasserlassen auffrdern? ja nein Muss Ihr Kind beim Wasserlassen Pressen? ja nein Erflgt das Wasserlassen bei Ihrem Kind mit Unterbrechungen? ja nein Verhalten bei Harndrang: Hat Ihr Kind sehr plötzlichen und starken Harndrang? ja nein Muss bei Harndrang sfrt eine Tilette aufgesucht werden? ja nein Benutzt Ihr Kind Haltemanöver, um den Harndrang zurückzuhalten? (z.b. Herumhampeln, Beine zusammenpressen, Fersensitz) ja nein Hält Ihr Kind den Harndrang lange zurück und muss dann sehr dringend? ja nein Besnderheiten: Besteht ein ständiges Harnträufeln bei Ihrem Kind ( hne Unterbrechung )? ja nein Kmmt es kurz nach dem Wasserlassen zum Harnverlust? ja nein Harnwegsinfektinen: Hatte Ihr Kind schn einmal eine Harnwegsinfektin (Blasen-/Nierenbeckenentzündung)? ja nein Wenn ja: wie ft? wann erstmals? wann zuletzt? Wie viele mit Fieber? wie viele mit Gabe vn Antibitika? STUHLGANG Stuhlgang (bitte auch ausfüllen, wenn keine Prbleme bestehen!): Wie ft hat ihr Kind Stuhlgang? mal täglich alle Tage Wie ist meistens die Stuhlknsistenz? flüssig weich nrmal fest Stuhlprbleme: keine Verstpfung Stuhlschmieren Einkten Wenn Stuhlschmieren/Einkten, wie ft? An Tagen in der Wche / mal / Tag Falls Prbleme: War Ihr Kind tagsüber schn für längere Zeit (>6 Mnate) sauber? ja nein Wenn ja, wie lange? in welchem Alter? Sziale Beratungs- und Betreuungsdienste Kt.:

4 IV) Vrgeschichte Gab es in der Vergangenheit besndere Erkrankungen, Operatinen, Unfälle der Beschwerden? Nein Ja welche, wann: Befinden Sie sich mit Ihrem Kind in Betreuung eines anderen Szialpädiatrischen Zentrums (SPZ)? Nein ja Ort, Grund der Anbindung, letzter bzw. nächster Termin: V) Szialanamnese Mein Kind besucht Kindergarten, seit: Schule / Art der Schule / Klasse: Besnderheiten: Hbbys / Freizeitaktivitäten: Sprt: Musik: Snstiges: Das Kind lebt Bei beiden Eltern Bei der Mutter dem Vater Wechselmdell (bei getrenntlebenden Eltern) Ggf. Trennungszeitpunkt: Snstiges (Patchwrk-Familie, Grßeltern, Pflegeeltern, Heim ) Geschwisterkinder: Keine (Einzelkind) Gibt es nch etwas, was Sie uns im Vrfeld über Ihr Kind mitteilen möchten (besndere Srgen, einschneidende Erlebnisse, Mbbing )? _ Sziale Beratungs- und Betreuungsdienste Kt.:

5 Weiterer Ablauf: 1) Bitte füllen Sie den Fragebgen mit Ihrer überweisenden Ärztin / Ihrem überweisenden Arzt aus und lassen ihn uns zusammen mit (bitte alles Kpien!) Arztbriefen, Labrbefunden und ggf. weiteren Befunden Miktinsprtkll 14-Tage-Prtkll Ausgefülltem CBCL-Bgen zukmmen. 2) Bezüglich eines Termins in unserer ispz-sprechstunde nehmen wir mit Ihnen nach Sichtung der Unterlagen umgehend telefnischen Kntakt auf. 3) Zum Ambulanztermin bitten wir Sie zusätzlich mitzubringen: ispz-überweisungsschein Originale der Prtklle und Fragebögen Kntakt: Adresse: ispz im Dr. vn Haunerschen Kinderspital Kinder-Kntinenzsprechstunde Standrt: Lindwurmstraße 4, Eingang FG München Telefn: Fax: enuresis-hauner@med.uni-muenchen.de Sziale Beratungs- und Betreuungsdienste Kt.: