Die Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen steigt mit dem Alter. Koronare Herzerkrankung. Sieht man das Risiko von außen?

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1 Die Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen steigt mit dem Alter 100 Koronare Herzerkrankung Stefan Frantz Anteil der Population (%) ,5 4,6 10,4 4,2 17,4 13,6 34,2 28,9 51,0 48,1 65,2 65,2 70,7 79, Alter (Jahre) Medizinische Klinik und Poliklinik I Direktor: Prof. Dr. Stefan Frantz Männer Frauen AHA, Sieht man das Risiko von außen? Wer hat das größere kardiovaskuläre Risiko? 1. Bill Clinton 2. Donald Trump 3. Beide das gleiche Risiko 3 4 Risikofaktor: Familiäre Anlagen Risikofaktoren der koronaren Herzerkrankung 6 1

2 Risikofaktoren: Rauchen Kardiovaskuläre Erkrankungen: Prävalenz Hypertonie Patienten mit erhöhtem Atherosklerose-Risiko: Essentielle Hypertonie 16.0 Mio. Koronare Herzerkrankung Schlaganfall Periphere Verschlusskrankheit mod. nach DAZ 140. Jg, Nr. 22 (2000) 7 8 Hypertonie Epidemiologie Welchen Risikofaktor hat Mona Lisa? 30 -er Regel: bei uns haben 30% der Bevölkerung Bluthochdruck 30% der Patienten weiß nichts davon nur 30% dieser Patienten werden behandelt nur 30% der Behandelten sind korrekt eingestellt d.h. 70% der Hypertoniker sind gar nicht oder ungenügend behandelt!! 9 10 Risikofaktor: Cholesterin Prävalenz der Hypertonie und Hypercholesterinämie (LDL >190 mg/dl) BMJ 2005;330:

3 Risikofaktor Diabetes mellitus Diabetiker sind kardiovaskuläre Hochrisikopatienten Inzidenz pro 7 Jahre (%) Myokardinfarkt (tödl.& nicht-tödl.) Schlaganfall (tödl.& nicht-tödl.) Tod (kardiovaskulär) Nicht-Diabetiker Diabetiker Keine KHK KHK Keine KHK KHK Haffner, N Engl J Med Hauptrisikofaktoren Wer hat das größere Kardiovaskuläre Risiko? Hypertonus Hypercholesterinämie Diabetes mellitus Nikotinabusus Familiäre Prädisposition 1. Bill Clinton 2. Donald Trump 3. Beide das gleiche Risiko Sieht man das Risiko von außen? Risikoprofil Bill Clinton

4 ESC Risk Chart 10 Jahresrisiko für Myokardinfarkt 10 Jahres Risiko für Myokardinfarkt Hohes Risiko >20% Mittleres Risiko 10-20% Niedriges Risiko <10% 28% 9,7% Clinton: Wir haben einen Herzkatheter durchgeführt und es fand sich eine Engstelle, die nicht durch Aufdehnung behandelt werden konnte. Ich musste operiert werden. King: Aber sie sehen doch so gut aus. Sie haben Gewicht verloren. Hatten sie nicht gedacht, dass das Problem behoben ist? Clinton: Nicht zwangsweise. Ich habe mein hohes Cholesterin behandelt und habe dann aufgehört die Medikamente zu nehmen, da das Cholesterin unten war Symptomatik der koronaren Herzerkrankung 21 Angina Pectoris Pektanginöse Beschwerden 24 4

5 Pathogenese der Atherosklerose Pathophysiologie der koronaren Herzerkrankung 26 Stabile KHK und akutes Koronarsyndrom Diagnostik der koronaren Herzerkrankung 27 Ischämiediagnostik Aussagekräftigkeit verschiedener Belastungs-Tests Test Belastungs-EKG Stress-Echo Myokardszintigraphie Stress-MRT Ergebnis Angina Pectoris, ST-Strecken? Wandbewegung? Minderbelegung? Wandbewegung? Sensitivität Spezifität Belastungs-EKG Belastungs-Echo Belastungs-Szinti Dobutamin Stress- Echo MR

6 Belastungs-EKG Angina pectoris Sensitivität 68 % Spezifität 77 % Falsch positiv : Hypertrophie Klappenfehler Digitalis Frauen Syndrom X Myokardszintigramm Bulls Eye Map: Ischämie Normal Ischämie Narbe Belastung Ruhe Tracer: Tl-201 (Thallium) Tc 99m-markiertes MIBI (Methoxyisobutylisonitril, MIBI) Echokardiographie Parasternal lange Achse Beurteilungskriterien der Stressechokardiographie Ischämie- Kriterien: Einwärtsbewegung Wandverdickung Asynchronie

7 Pathologisches Stressecho Aussagekräftigkeit verschiedener Belastungs-Tests Sensitivität Spezifität Belastungs-EKG Normalbefund 2. Septale Ischämie 3. Hinterwandischämie Belastungs-Echo Belastungs-Szinti Dobutamin Stress- Echo MR Computertomographie Verkalkungsnachweis ( Kalk-Score) Computertomographie Direkte Darstellung der Koronararterien Klinische Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK Herzkatheter Weiß: Keine Diagnostik mögich Blau: Belastungs-EKG Orange: nicht-invasive Bildgebung Rot: Annahme, dass KHK besteht

8 Herzkatheter Rechte Koronararterie Normalbefund RCA-Stenose Linke Koronararterie Linke Koronararterie Normalbefund RIVA-Stenose Herzkatheter Therapie der stabilen Angina 47 8

9 Medikamentöse Therapie Plättchenhemmung Betablocker Fettsenker ACE-Hemmer Calciumantagonisten Nitrate Therapie - ASS Plättchenhemmung durch ASS ASS 100mg ist die beste Dosis Collaboration, A. T. BMJ 2002;324: Therapie: Beta-Blocker: ASIST Studie Wie dosiert man den Betablocker? Ziel: HF 60-55/min Ereignisse: Tod, Reanimation, Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Verschlechterung Angina, Revaskularisation Pepine et al. Circ Cholesterin ist ein CV-Risikofaktor LDL-Anstieg um 40 mg/dl entspricht Risikosteigerung von 60% Sekundärprophylaxe: Kardiovaskuläre Ereignisse in der CARE Studie Nicht-Diabetiker (n = 3.573) Diabetiker (n = 586) Anteil Patienten mit kardiovaskulärem Ereignis* Follow up (Jahre) Follow up (Jahre) * MI, kardiovaskulärer Tod, ACVB o. PTCA Turner, R C et al. BMJ 1998;316: Goldberg RB et al., Circulation 1998; 98:

10 Beziehung zwischen der Senkung von LDL- Cholesterin und dem Auftreten von KHK-Ereignissen Patienten mit KHK-Ereignis (%) S-Statin LIPID-Statin CARE-Statin HPS-Statin 4S-Plazebo LIPID-Plazebo CARE-Plazebo HPS-Plazebo Zielwerte LDL-Cholesterin Sehr hohes Risiko: LDL < 70mg/dl Hohes Risiko: LDL < 100 mg/dl Mittleres Risiko: LDL < 115 mg/dl LDL-Cholesterin (mg/dl) Modifiziert nach: Kastelein, J.J.P., Atherosclerosis 1999; 143 (Suppl. 1): S17-S21 55 DGK-Leitlinien Ezetimib zur Cholesterinsenkung Nach Aufnahme eines LDL-C-Partikels wird der LDL-C-Rezeptor bis zu 100 mal recycelt Cannon et al, NEJM, modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res PCSK9 Bindung an den LDL-C-Rezeptor verhindert das Recycling des Rezeptors Antikörper gegen PCSK9 erhöhen die Verfügbarkeit des LDL-C-Rezeptors modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res

11 Alirocumab als Zusatztherapie zu Statinen PCSK9-Inhibiton red. kardiovasc. Endpunkte Durchschnittliche LDL-C-Reduktion (%) gegenüber Ausgangswert Ausgangswert Woche 2 Woche 4 Woche 6 Woche 8 Woche 10 Woche 12-5,1% -8,5% -30,5% -39,6% -53,6% -64,2% -62,9% -72,4% Placebo Alirocumab 50 mg Q2W Alirocumab 100 mg Q2W Alirocumab 150 mg Q2W J. M. McKenney et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 59, 2344 (2012) Sabatine et al, NEJM, Therapie: ACE-Hemmer HOPE Studie bei bekannter KHK Therapie: Calciumantagonisten führen zur symptomatischen Besserung 63 Poole-Wilson, Lancet, ISM-Nitrate helfen kurzfristig symptomatisch unter Toleranzentwicklung Zeit bis Angina im Belastungs-EKG [sec] Thadani et al, Am J Cardiol 1982; 49:411. Akute Therapie Stunden nach Einnahme Chronische Therapie 65 Kurzfristige Schmerzlinderung Prognose Verbesserung Symptomatische Therapie Kurzwirksames Nitrat Aspirin Statin ACE-Hemmer bei bek. KHK Betablocker nach Myokardinfarkt Betablocker ohne Myokardinfarkt Symptome unzureichend kontrolliert Nitrat Kalziumantagonist Ggf. Ranolazin KI KI oder unzureichende Kontrolle Clopidogrel Unverträglichkeit Ezetimib/ PCSK9-Inhibitor Nitrat Kalziumantagonist Ggf. Ranolazin 11

12 Katheterintervention reduziert nicht die Mortalität bei Patienten mit stabiler Angina Percutaneous coronary intervention (PCI) Boden et al, NEJM, Koronarintervention Operative Revaskularisierung Operative Revaskularisierung: kein HS Beteiligung Operative Revaskularisierung: HS Beteiligung

13 Zusammenfassung Patientenbeispiel Risikofaktoren: Familiär Nikotin Cholesterin Hypertonus Diabetes mellitus Symptomatik: AP Dyspnoe Diagnostik: Belastungs-EKG Stress-Echo Myokardszintigraphie Stress-MRT Therapie: Konservativ: Prognose: Plättchenhemmung Betablocker Fettsenker ACE-Hemmer Nicht-prognostisch Calciumantagonisten Nitrate Invasiv Operativ 1. Medikamentös 2. Interventionell 3. Operativ