Gelenk- und Protheseninfekte: Haben wir wirklich gute Diagnose- und Behandlungsalgorithmen? S. Hankemeier

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Jakob Adenauer
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1 Gelenk- und Protheseninfekte: Haben wir wirklich gute Diagnose- und Behandlungsalgorithmen? S. Hankemeier

2 Septische Arthritis Wie hoch ist die Mortalität bei septischer Arthritis, wenn 1 Gelenk / 2 Gelenke betroffen? A. 1% / 4% B. 2% / 10% C. 5% / 15% D. 10% / 30%

3 Septische Arthritis Mortalität bei septischer Arthritis: 1 Gelenk - 10% mehrere Gelenke - 30% 40% deutliche Funktionseinbuße Shirtliff M (2002) Clin Micro Rev

4 Protheseninfekte Wie hoch sind die Kosten pro Jahr in Deutschland für die Behandlung von Protheseninfekten? A Euro B Euro C Euro D. > Euro

Protheseninfekten? A. 25.000.000 Euro B. 50.

5 Protheseninfekte Inzidenz 2-3% nach primärer TEP Knie + Hüft TEP / Jahr in D Protheseninfekte Kosten / Patient Euro Euro / Jahr in D Fink B 2008 J Bone Joint Surg Br Leanoe JM 2005 J Bone Joint Surg Am

000 Protheseninfekte Kosten / Patient 25.000 Euro

6 Protheseninfekte Inzidenz 2-3% nach primärer TEP Knie + Hüft TEP / Jahr in D Protheseninfekte Kosten / Patient Euro Euro / Jahr in D 6 x Knie-, Hüft TEP bis Jahr 2030 (?) Euro / Jahr in D 2030? Fink B 2008 J Bone Joint Surg Br Leanoe JM 2005 J Bone Joint Surg Am

000 Euro 175.000.000 Euro / Jahr in D 6 x Knie-, Hüft TEP bis Jahr 2030 (?) 1.

7 Primäre septische Arthritis - Gelenkpunktionen, Injektionen (Inzidenz 0,03-0,3%) - Operationen - Verletzungen Risikofaktoren: - Injektionen > Punktionen, Kortisonzusatz - Rheumatoide Arthritis, Trauma, Vor-OPs - Operationsdauer

Verletzungen Risikofaktoren: - Injektionen > Punktionen,

8 Sekundäre septische Arthritis Hämatogen (Fokus z.b. Zähne, Endokard, Wirbelsäule) Seltener: Übergreifen einer Weichteilinfektion auf Gelenk Mehrere Gelenke infiziert? Shirtliff M (2002) Clin Micro Rev

9 Erregerspektrum sept. Arthritis - Staph. aureus 61% - Streptokokken 16% - Staph. epidermidis 11% - Gram- Keime (va Pseudomonas, E. coli) - selten: spezifische Erreger (z.b. TBC), Pilze Prognose Infektsanierung : - Multiresistenz, Mischinfektionen

10 Diagnostik sept. Arthritis Trias: Klinik, Labor (CRP), Mikrobiologie Klinische Zeichen - Klass. Entzündungszeichen: Calor, Rubor, Tumor, Dolor, F. laesa - Sekretion, Pus - Fieber Verschleierung : Antibiose, Weichteilmantel (Schulter, Hüfte)

11 Diagnostik sept. Arthritis Punktion: - Pus, Leukozytenzahl > /ml - Rascher Transport zum Labor Bildgebung: - Sono - MRT: Abszesse, Knochen? ISG? - Szintigraphie: sinnvoll bei hämatogenen Infekten

000/ml - Rascher Transport zum Labor Bildgebung: -

12 Septische Arthritiden Stadien n. Gaechter I. Seröser Erguß II. Empyem III. Panarthritis Verdickung Synovia, Kapselphlegmone IV. Destruierende Arthroosteitis Infiltration Knorpel, subchondrale Osteolysen

13 Septische Arthritiden Stadien I. Seröser Erguß II. Empyem III. Panarthritis IV. Destruierende Arthroosteitis Therapie Stadium I, II - Arthroskopische Spülung - Synovektomie bei ausgeprägter Synovialitis

14 Septische Arthritiden Stadien I. Seröser Erguß II. Empyem III. Panarthritis IV. Destruierende Arthroosteitis Stadium III - Synovektomie, Debridement; arthroskopisch / offen - Debridement VKB Kanäle, Baker Zysten, OP Wunden, Entfernung Fremdmaterial

15 Septische Arthritiden Stadien I. Seröser Erguß II. Empyem III. Panarthritis IV. Destruierende Arthroosteitis Stadium IV - Resektion Gelenk - Nach Infektsanierung: Resektionsarthroplastik (Hüfte, Schulter), TEP, Arthrodese

16 Grundsätze Diagnostik / Therapie - Erregernachweis: Gewebe höhere Aussage als Abstrich - Antibiose erst nach Punktion/OP (z.b. Clindamycin, Staphylex) - Spülmenge 9l - Antibiosedauer 6 Wochen - Revisionenseingriffe: Stadium, Patient, Erreger, Klinik, CRP - Option: lokale Antibiose (Ketten, Flies)

17 Protheseninfekte Einteilung 1. Frühinfekt <3 Mon postop (30%) 2. Spätinfekt >3 Mon postop (70%) a) Keime mit geringer Virulenz b) späte hämatogene Infektion v.a. Atemwege, Haut, Zähne, Harnwege

18 Diagnose Protheseninfekt Klinik: - Erguss, Synovialitis, Sekretion - Schmerzen in Ruhe, nachts, Ø Steigerung Belastung - 30% keine typische Infektsymptomatik (Spätinfekte) Punktion: - keine Antibiose 14 Tage vorher - Inkubation 14d (Anzahl Erreger, Wachstum )

30% keine typische Infektsymptomatik (Spätinfekte) Punktion: -

19 Erregerspektrum Protheseninfekt - Staph. epidermidis 30-43% - Staph. aureus 12-23% - Mischinfektionen 11% - Streptokokken 9-10% - Gram- Bakterien 6-13% - Anaerobier 2-4% - kein Erregernachweis 11% Zimmerli W 2004 N Eng J Med Kontamination? 2 + Proben, + Gram-Präp., Histologie, CRP Problem: Biofilmbildung - Diffusionsbarriere für Antibiotika

Anaerobier 2-4% - kein Erregernachweis 11% Zimmerli W 2004 N Eng J Med Kontamination?

20 Diagnose Protheseninfekt (Kniegelenk) Punktion / Biopsie / CRP Prädiktiver Wert (PW) 1. Biopsie n=5: +PW95% -PW99% 2. Punktion präop: +PW85% -PW90% 3. CRP: +PW59% -PW88% - Erhöhung PW durch Kombination Biopsien wenn unauffälliges Punktat aber weiterhin Verdacht Fink B 2008 J Bone Joint Surg Br

CRP: +PW59% -PW88% - Erhöhung PW durch Kombination 1.-3.

21 Diagnose Protheseninfekt Knochenszitigraphie: - Sensitiv aber nicht spezifisch DD: Lockerung, nichtinfektiöse Entzündung - Anreicherung bis mind. 2 Jahre postop. nicht pathologisch PET: wenig spezifisch Interleukin 6: Erhöhung Sensitivität in Komb. mit CRP? PCR: sehr sensitiv, falsch + durch Verunreinigungen

22 Therapie Protheseninfekt: Operativ! - Radik. Debridement Weichteile, Knochen - Spülung: Jet Lavage, Antiseptika - Kein Vakuumverband: Verschleierung Infekt, Probleme Weichteilverschluß v.a. Knie

23 Therapie Protheseninfekt 3 Optionen: 1. Debridement bei einliegender TEP 2. Einzeitiger TEP Wechsel 3. Zweizeitiger TEP Wechsel

24 1. Debridement bei einliegender TEP - Option bei Frühinfekt ( 3Mon) - Erhaltungsversuch - Erfolgsrate 20-30% - Inlayentfernung - Voraussetzung: guter Immunstatus, gute Weichteile, Ø Sepsis - neues Inlay oder Vak-Schwamm ( Off Label Use )

25 2. Einzeitiger TEP Wechsel % Erfolgsrate - Option wenn: - bekannter Erreger - guter Immunstatus - gute Weichteilverhältnisse - Vorteile: Beweglichkeit, Mobilisation - Nachteil: Höheres Risiko Reinfektion

26 3. Zweizeitiger TEP Wechsel = Standard, Erfolg 80-90% 1. - Prothesenentfernung - Spacer mit lokaler Antibiose - system. AB 2. nach 6 Wo: Wiedereinbau TEP wenn - unauffällige Punktion, 2 Wo zuvor Ø AB - unauffällige Weichteile - normales CRP

27 3. Zweizeitiger TEP Wechsel Vorteile: - Hohe Erfolgsrate (80-90%) - Gezielte Antibiose im Spacer - Spacer erlauben leichte Bewegungen Nachteile: - Behandlungsdauer - Dislokation Spacer

28 Persistierender Infekt nach Prothesenausbau - Revisionsoperationen (Vgl. Tumorchirurgie) - Revisionsprothesen, Tumorprothesen - Resektionsarthroplastik Hüfte, Schulter - Arthrodese: Kniegelenk, OSG - (Amputation)

29 Zusammenfassung Diagnosik - Kombination Klinik, Erregernachweis, CRP - Frühzeitige Punktion ohne Antibiose (2 Wo) - Bestes Diagnostikum: 5 Biopsien (+ prädiktiver Wert 95% ) - TEP Infekte: 30% keine typ. Infektsymptomatik (Schmerzen)

30 Zusammenfassung Therapie - Sept. Arthritis: Stadienabhängig Arthroskopie, offen, Resektion - Frühinfekt TEP 3 Mon: Versuch Prothesenerhalt möglich - Spätinfekt TEP 3 Mon: Zweizeitiger TEP Wechsel (einzeitig) TEP Ausbau, AB Spacer, AB 4Wo; nach 6 Wo Punktion, Klinik, CRP Wiedereinbau, Revision - Antibiose adjuvant 6-12 Wo

31 Ausblick - Konsequente Umsetzung Algorithmen - Diagnostik: PCR - Therapie: - Implantatbeschichtung - Aufbrechen Biofilm - Bakteriophagen

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