Name:... Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit:

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1 HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / / Düsseldorf Telefax 0211 / / / sabine.fink@kvno.de beatrix.sydon@kvno.de Antrag auf Erteilung der Genehmigung zur Durchführung der Diagnostischen Positronenemissionstomographie (PET), Diagnostischen Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (PET/CT) gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung PET, PET/CT nach 135 Abs. 2 SGB V Name:... LANR:... (wenn bereits bekannt) Privatanschrift Praxisanschrift (bei ermächtigten Ärzten, Anschrift des Krankenhauses) BSNR: (wenn bereits bekannt)... Straße: PLZ/Ort: Telefon: Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit: Teilberufsausübungsgemeinschaft mit: Angestellte(r) Ärztin/Arzt bei: Stand April 2018 Seite 1 von 6

2 I. Folgende Leistungen werden beantragt: - Diagnostische Positronenemissionstomographie (PET) EBM-Ziffer EBM-Ziffer Diagnostische Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (PET/CT) EBM-Ziffer EBM-Ziffer II. Nachweis der apparativen Voraussetzungen Das/die vom Hersteller vollständig ausgefüllte(n) und unterschriebene(n) Formular(e) Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie ist/sind dem Antrag beigefügt wird/werden nachgereicht Hersteller:... Gerät:... Gerätetyp:... Standort des Gerätes:... BSNR (falls bereits bekannt):... Hersteller:... Gerät:... Gerätetyp:... Standort des Gerätes:... BSNR (falls bereits bekannt):... Stand: April 2018 Seite 2 von 6

3 III. Nachweis organisatorischer Voraussetzungen Folgende organisatorische Voraussetzungen nach 5 QSV werden erfüllt: Die Durchführung der PET/CT unter Einsatz eines kombinierten PET/CT-Geräts erfolgt in unmittelbarer Zusammenarbeit mit einem Kooperationspartner, der eine Genehmigung der KV Nordrhein zur Durchführung von Computertomographien gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V hat Die Indikationsstellung zur PET und PET/CT erfolgt in einem Team in interdisziplinärer Zusammenarbeit. Im interdisziplinären Team erfolgen im Weiteren: o die Befundbesprechungen zur Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens unter Einbeziehung der PET- bzw. PET-CT-Befunde und o die Nachbesprechungen in Kenntnis der histologischen und ggf. operativen Befunde. Positive PET-Befunde, die eine entscheidende Änderung des therapeutischen Vorgehens begründen würden, werden grundsätzlich histologisch oder zytologisch bzw. im weiteren Verlauf bildgebend-apparativ verifiziert, um therapeutische Fehlentscheidungen aufgrund falsch-positiver Befunde zu vermeiden. Ausnahmen werden in jedem Einzelfall begründet. Es wird gewährleistet, dass die Anforderungen an die Zusammenstellung des interdisziplinären Teams entsprechend der Indikationen nach 1 Abs. 1 QSV i.v.m. 5 Abs. 4 bis 7 QSV mit den jeweils vorzuhaltenden Fachärzten (s. unten) erfüllt werden: dem für den Patienten onkologisch verantwortlicher Arzt oder Onkologe einem Facharzt für Thoraxchirurgie (alternativ Fachärzte gem. Protokollnotiz Punkt 2) einem Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie einem Facharzt für Strahlentherapie einem Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie einem Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde oder einem Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Stand: April 2018 Seite 3 von 6

4 Die Zusammenarbeit mit weiteren, für die Versorgung der betroffenen Patienten gegebenenfalls notwendigen Fachdisziplinen ist durch Kooperation mit für die Versorgung von GKV-Patienten zugelassenen Institutionen und Einrichtungen geregelt ( 5 Abs. 8 QSV-PET, PET/CT). Die nachfolgenden Einrichtungen stehen werktäglich zur Verfügung (bitte einen Ansprechpartner angeben): Für Indikationen nach 1 Nr. 1 bis 3 QSV: eigenständige thoraxchirurgische Abteilung mit mindestens zwei in Vollzeit bzw. eine entsprechende Anzahl von in Teilzeit tätigen Fachärzten für Thoraxchirurgie oder thoraxchirurgisch tätigen Fachärzten: Für die Indikation nach 1 Nr. 6-8 QSV: Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie:.. Für die Indikationen nach 1 Nr. 1 bis 8 QSV: Radiologie mit dem technischen Standard entsprechender bildgebender Diagnostik (MRT,CT): Für die Indikationen nach 1 Nr. 1 bis 8 QSV: Strahlentherapie: Für die Indikationen nach 1 Nr. 1 bis 5 QSV: Onkologie/Pneumologie: Für die Indikationen nach 1 Nr. 1 bis 8 QSV: Pathologie: Für die Indikationen nach 1 Nr. 7 bis 8 QSV: Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie: Stand: April 2018 Seite 4 von 6

5 Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass: ich die in der Vereinbarung beschriebene Notfallausrüstung nach 4 Abs.4 (Frischluftbeatmungsgerät, Absaugvorrichtung, Sauerstoffversorgung, Rufanlage, Notfall-Arztkoffer) vorhalte die organisatorischen Voraussetzungen nach 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung PET, PET/CT erfüllt sind (z. B. Zusammensetzung der Teams bei den aufgeführten Indikationen) ich, unbeschadet der ärztlichen Aufzeichnungspflicht, die ärztliche Dokumentationspflicht nach 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung PET, PET/CT einhalte ich gegenüber der KV Nordrhein nachweise, dass ich zur Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der fachlichen Befähigung an Fortbildungsmaßnahmen zu onkologischen Fragestellungen, nachgewiesen durch mindestens 20 Fortbildungspunkte innerhalb eines Zeitraums von jeweils 24 Monaten, teilgenommen habe (Auflage zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung gemäß 7) ich der KV Nordrhein die Dokumentationen zu durchgeführten PETbzw. PET/CT-Untersuchungen, auf Anforderung und entsprechend der Vereinbarungsvorgabe, zur Prüfung zur Verfügung stelle (Überprüfung der ärztlichen Dokumentation gemäß 8 der Qualitätssicherungsvereinbarung PET, PET/CT) ich mit einer Begehung meiner Praxisräume zur Überprüfung der in Betrieb befindlichen apparativen Gegebenheiten durch die von der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragte zuständige Qualitätssicherungs-Kommission einverstanden bin. ( 9 Abs. 4 der der Qualitätssicherungsvereinbarung PET, PET/CT). Alle sich auf die aufgeführten Anforderungen beziehenden Änderungen werde ich der KV Nordrhein unverzüglich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers/ggf. des anstellenden Arztes Vertragsarztstempel ggf. Unterschrift des angestellten Arztes Stand: April 2018 Seite 5 von 6

6 Wichtiger Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Fügen Sie diesem Antrag alle Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Bescheinigungen, Facharztanerkennung usw.). Die zuständige Qualitätssicherungs-Kommission kann erst nach Vorlage aller Unterlagen eine Empfehlung bzgl. einer Genehmigung abgeben. Anlagen: Facharztanerkennung Nuklearmedizin oder Radiologie, sofern der Radiologe nach der für ihn geltenden Weiterbildung berechtigt ist, die PET zu erbringen Zeugnis über 1000 PET-Untersuchungen zu onkologischen Fragestellungen unter Anleitung innerhalb der letzten fünf Jahre vor Antragstellung auf Genehmigung. Die Anleitung hat durch einen Arzt zu erfolgen, der nach der Weiterbildungsordnung für mindestens ein Jahr für die Weiterbildung zum Facharzt Nuklearmedizin befugt ist. (Die PET-Untersuchungen können auch ohne Anleitung anerkannt werden, wenn sie im Rahmen einer nuklearmedizinischen Facharzttätigkeit in einer zugelassenen Weiterbildungsstätte für Nuklearmedizin erbracht wurden.) Nachweis zu Kenntnissen und Erfahrungen in der Einordnung der PET-Befunde in den diagnostischen Kontext anderer bildgebender Verfahren (z. B. CT oder MRT) Diese Kenntnisse und Erfahrungen sind zu erwerben durch die Einordnung von mindestens 200 CT oder MRT in den diagnostischen Kontext mit PET-Befunden. Anlage 1 zum Antrag PET-PET/CT - Gewährleistungsgarantie des Herstellers (einschließlich des technischen Datenbogens des Gerätes) Anlage 2 zum Antrag PET-PET/CT Erklärung zur Kooperation mit einem Radiologen gemäß 3 Abs. 2 der QS-Vereinbarung, der über eine Genehmigung zur Durchführung von Computertomographien gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie verfügt. Betriebserlaubnis bzw. Anzeigenbestätigung der Bezirksregierung für den CT- Anteil bei kombinierten PET/CT-Geräten gemäß Röntgenverordnung Stand: April 2018 Seite 6 von 6