Angaben zum Kind Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift (Straße, Ort):

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1 UKSH, Campus Kiel, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin II Sozialpädiatrisches Zentrum, Arnold-Heller-Straße 3, Kiel Campus Kiel Klinik für Kinder- und Jugendmedizin II Besucheradresse: Schwanenweg Kiel Direktor: Prof. Dr. med. U. Stephani Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Ärztliche Leitung: Prof. Dr. med. U. Stephani Priv.-Doz. Dr. med. H. Muhle Anmeldebogen Tel. Fax. Sekretariat des Direktors 0431 / (-24104) Kinderklinik Infopoint 0431 / Sekretariat SPZ / 0431 / (-24154) Psychologischer Dienst Terminvergabe 0431 / (-24124) Neuropädiatrische Station 0431 / (-24134) Anfallsambulanz/EEG 0431 / (-24104) Archiv 0431 / (-24144) spz-kiel@uksh.de Liebe Eltern vor dem Termin Ihres Kindes im Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) möchten wir Sie bitten, einige Angaben zu Ihrem Kind und dem Vorstellungsanlass bei uns zu machen. Angaben zum Kind Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift (Straße, Ort): Telefon: Krankenkasse: gesetzlich privat Kinderarzt/ Hausarzt: Wurde ihr Kind bereits bei uns vorgestellt?, im Jahr Ging/Geht Ihr Kind in den Kindergarten? Zeitraum (Monat/Jahr): von bis Name des Kindergartens: War Ihr Kind ein Integrationskind oder in einer heilpädagogischen Gruppe? Wie heißt die Schule Ihres Kindes? Klassenstufe Schulart Besteht ein Förderbedarf in der Schule? Wenn ja: welcher? Besucht Ihr Kind eine besondere Klasse? Hat ihr Kind eine Klassenstufe wiederholt?, die 1

2 Angaben zur Familie Familienstand der Eltern? verheiratet zusammenlebend geschieden getrennt lebend allein erziehend wieder zusammenlebend Ggf., getrennt/geschieden seit: Sorgerecht haben Mutter Vater Andere (Name/Amt) Wer? Alle Sorgeberechtigten sind mit der Untersuchung und ggf. Behandlung einverstanden? Das Kind lebt zurzeit bei beiden Mu9er Vater Andere Name Vorname Geburtsdatum Anschrift (abweichend) Höchster Bildungsabschluss Beruf Tätigkeit Mutter Vater Andere (z.b. Partner, Pflegeeltern) Geschwister Name Geburtsdatum Kita, Schule, Beruf Im Haushalt lebend Ggf. Erkrankungen 2

3 Vorstellungsanlass Um eine möglichst optimale Betreuung zu erreichen, sind für uns Ihre Wünsche, Sorgen und Erwartungen an uns sehr wichtig. Wir bitten Sie daher, die nachstehenden Fragen sorgfältig zu beantworten! Was macht Ihnen Sorgen? Warum kommen Sie zu uns? (Rückseite darf mit beschrieben werden) Ist bei Ihrem Kind eine chronische Erkrankung, Entwicklungsstörung, psychische Erkrankung bekannt? Falls ja, welche? Bestehen bei ihrem Kind körperliche Behinderungen? Wenn ja, welche? Nimmt ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Medikamentenname Dosierung _ Wer hat die Vorstellung in unserem Haus empfohlen? Kinderarzt/ Hausarzt Ergotherapeuten Logopäden Ärzte in der Kinderklinik Lehrkräfte/ Erzieher Andere Auf Wunsch der Eltern 3

4 Bisherige Diagnostik und Therapien War Ihr Kind bereits in einem Sozialpädiatrischen Zentrum oder bei Kinder- und Jugendpsychiatern / Kinder- und Jugendpsychotherapeuten zur Diagnostik/ Beratung/ Behandlung (z.b. Kinderzentrum Pelzerhaken, Praxis Dr. Behnisch, Praxis Dr. Puls, Werner-Otto-Institut)? Falls ja, wo? (Briefe ggf. mitbringen bzw. vorab schicken) Ort Monat/ Jahr Vorstellungsanlass Bekommt oder/ und bekam ihr Kind Therapien/ Behandlungen? Ergotherapie Physiotherapie Logopädie Heilpädagogik/ Frühförderung Psychotherapie Sonstige (Familienhilfe, Erziehungsberatung etc.) Stundenanzahl Seit wann? Wo? Beendet am? Frühkindliche Entwicklung Schwangerschaft: Die Schwangerschaft verlief, insgesamt unauffällig es gab KomplikaBonen Geburt in der Schwangerschaftswoche Geburtsgewicht: g Länge: cm Kopfumfang cm APGAR-Werte (Untersuchungsheft) : Motorik: In welchem Alter konnte ihr Kind, Frei Sitzen: Monate Krabbeln: Monate Frei Laufen: Monate Kommunikation: In welchem Alter sprach ihr Kind, seine ersten Worte: Monate etwa 50 Worte: Monate erste Zwei-Wort-Sätze (z.b. Mama schlafen ): (Jahre; Monate) Hat ihr Kind jemals den Zeigefinger benutzt, um auf etwas zu zeigen oder um Interesse für etwas zu bekunden? 4

5 Sauberkeitserziehung: In welchem Alter war ihr Kind, tagsüber trocken: (Jahre; Monate) nachts trocken: (Jahre; Monate) Sauberkeitserziehung abgeschlossen: (Jahre; Monate) noch nicht abgeschlossen Kommentar: Händigkeit: rechts links Kind hat sich noch auf keine Hand festgelegt Sehen: Wurde die Sehfähigkeit Ihres Kindes von einem Augenarzt überprüft?, bei (Name und Adresse des Arztes) Wann? Befund auffällig? Hören: Wurde die Hörfähigkeit von einem HNO-Arzt überprüft?, bei (Name und Adresse des Arztes) Wann? Befund auffällig? Allgemeine Kommentare Der Bogen wurde ausgefüllt von Datum: Wir danken für Ihre Mitarbeit! 5