Antrag auf Gewährung der Förderung von Kindern in Tagespflege gemäß 23 SGB VIII in Verbindung mit den Richtlinien des Kreises Stormarn

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1 Kreis Stormarn Der Landrat Fachdienst Familie und Schule Antrag auf Gewährung der Förderung von Kindern in Tagespflege gemäß 23 SGB VIII in Verbindung mit den Richtlinien des Kreises Stormarn Persönliche Daten Kindeseltern Kind Vorname/n Geburtstag Geburtsort Sorgeberechtigt ja nein ja nein Telefon Nr. Anschrift Staatsangehörigkeit (Aufenthaltsstatus) Familienstand Arbeitgeber (, Anschrift) Von den anliegenden Hinweisen zur Mitwirkungspflicht und Datenverarbeitung haben wir Kenntnis genommen. Wir stimmen einer Verarbeitung unserer persönlichen Daten im Rahmen der Leistung von Jugendhilfe zu. Die Kindeseltern werden ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sie im Rahmen Ihrer Leistungsfähigkeit zu den Kosten der Jugendhilfe herangezogen werden können. Die Kostenbeteiligung erfolgt ab Hilfebeginn. Uns ist bekannt, dass eine Bearbeitung dieses Antrages nur bei vollständigen Angaben und Vorlage entsprechender Belege erfolgen kann. Es ist uns bekannt, dass ein möglicher Anspruch auf Förderung nach den Richtlinien des Kreises Stormarn erst nach Eingang dieses Antrages beim Fachdienst Familie und Schule geprüft werden kann. Anträge können nur für die Zukunft gestellt werden, eine rückwirkende Bewilligung ist nicht möglich. Ausschlaggebend ist der Eingang des Antrags beim Fachdienst Familie und Schule. Ort, Datum Unterschrift der Eltern, Unterschrift der Tagespflegeperson bei Alleinerziehenden des Elternteiles Seite 1 von 4

2 Angaben zur Tagespflegestelle und zum Betreuungsbedarf Tagespflegeperson Vertretung Anschrift Telefon Konto - Nr. BLZ Handelt es sich bei der von Ihnen angegebenen Tagespflegeperson um eine nach den Richtlinien des Kreises Stormarn geprüfte/qualifizierte Tagespflegestelle? Wenn es sich nicht um eine geprüfte / qualifizierte Tagespflegestelle handelt, beabsichtigt diese, eine entsprechende Qualifikation zu erwerben? Wurde die Qualifikation der Tagespflegestelle durch ein anderes Jugendamt geprüft, bzw. wird die Tagespflegestelle bereits von einem anderen Jugendamt belegt? Betreuungsbedarf Wochentag von bis = Stunden/Tag Montag - Dienstag - Mittwoch - Donnerstag - Freitag - Samstag - Sonntag - Wöchentliche Betreuung in Stunden insgesamt = Die Betreuung erfolgt ab dem, befristet bis zum Die Betreuung erfolgt unbefristet ab dem Für den o.g. Betreuungsaufwand wird ein Stundenentgelt in Höhe von 2,56 vereinbart. Vom Allgemeinen Sozialdienst auszufüllen, sofern pädagogische Gründe für die Förderung vorliegen. Aus pädagogischer Sicht wird die Betreuung ab dem, befristet bis zum (max. 1 Jahr) mit wöchentlich Stunden befürwortet. Seite 2 von 4 Stand Mai 2005

3 Datum Kurzzeichen Unterschrift Seite 3 von 4 Stand Mai 2005

4 Angaben zur Ermittlung der Kostenbeteiligung (von den Kindeseltern gesondert einzureichen) Weitere in der Haushaltsgemeinschaft lebende Personen Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Höhe des Nettoeinkommens Monatliche Einkünfte (netto) Kindeseltern Kind Gehalt/Lohn/Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft/Gewinne/Privatentnahmen Krankengeld Urlaubs-, Weihnachtsgeld, sonstige Leistungen des Arbeitgebers Lohnsteuerjahresausgleich Rente(n), Versorgungsbezüge (Rententräger und AZ. angeben) Arbeitslosengeld, -hilfe.(zust. Arbeitsamt, Stammnummer, Bescheid beifügen) Hilfe zum Lebensunterhalt (zust. Sozialamt, AZ., Bescheid beifügen) Kindergeld für, geb. am, Höhe Zinseinnahmen/Dividenden/Beteiligungen Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung Wohngeld (zust. Behörde, AZ., Bescheid) Unterhalt/Unterhaltsvorschuss (Leistende Behörde), weitere Angaben evtl. auf Extrablatt Waisenrente Ausbildungsvergütung, BAföG, BAB Sonst. Einnahmen (bitte nähere Angaben, z.b. Eigenheimzulage) Seite 4 von 4 Stand Mai 2005

5 Monatliche Belastungen Kindeseltern Kind Miete: Größe der Wohnung/Zimmeranzahl Grundmiete Kalt-, Warmwasser Müllabfuhr Hauslasten: Schuldzinsen (keine Tilgung) Gebäudeversicherung Schornsteinfegergebühren Müllabfuhr Grundsteuer Arbeitsmittel Fahrten zur Arbeitsstätte - einfache km-entfernung - Monatskarte ÖPNV Beiträge zu Berufsverbänden Hausratversicherung Privathaftpflichtversicherung Krankenversicherung ( der Krankenkasse) Unfallversicherung Lebens-/Sterbegeldversicherung (keine kapitalbildende Versicherung!) Kosten Kindergartenbetreuung Sonstige finanzielle Belastungen z.b. Unterhaltszahlungen, Schuldverpflichtungen etc. (bitte Nachweise beifügen, Grund der Schuldverpflichtung angeben) Meine/Unsere Angaben werden durch anliegende Belege nachgewiesen (Originale werden nach Einsichtnahme zurückgereicht). Ich versichere/wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben: Ort, Datum Unterschrift der Eltern, bei Alleinerziehenden des Elternteiles Seite 5 von 4 Stand Mai 2005