Das Anordnungsmodell: eine klare Qualitätssteigerung

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1 Das eine klare Qualitätssteigerung In der Schweiz bleiben psychische Leiden oft unbehandelt. 1 Das ist verheerend, denn frühzeitig erkannte und behandelte psychische Störungen haben gute Heilungschancen, die Folgekosten bleiben so relativ gering. Bei spät oder gar nicht behandelten Störungen jedoch sind die Heilungschancen viel kleiner und die Folgekosten umso höher: Arbeitsausfälle, Klinikaufenthalte, Folgekosten für das soziale Umfeld und die Angehörigen der Betroffenen. Die Gründe für die schlechte Behandlungsrate von psychischen Störungen in der Schweiz sind vielfältig. Klar ist aber, dass die Hürden, die ein behandlungswilliger Patient zu nehmen hat, zu hoch sind: Es gibt zu wenige Psychiater. Eine Studie hat gezeigt, dass mindestens sieben telefonische Anfragen getätigt werden müssen, bis ein Termin bei einem Psychiater gefunden wird. 2 Für Menschen mit einer psychischen Störung wie z.b. einer Angststörung oder einer Depression ist diese Hürde praktisch unüberwindbar. In der delegierten Psychotherapie sind die Plätze beschränkt. Zudem wissen viele Patienten nicht, dass sie sich an einen delegiert arbeitenden Psychotherapeuten wenden müssen, wenn sie die Behandlungskosten nicht selber tragen wollen oder können. Die Behandlung bei einem psychologischen Psychotherapeuten, der nicht delegiert arbeitet, ist für die meisten Patienten finanziell nicht tragbar, da praktisch die gesamte Behandlung selber bezahlt werden muss, selbst wenn eine Zusatzversicherung vorhanden ist, die allenfalls einen kleinen Teil der Behandlungskosten übernimmt. Die persönliche Beziehung zwischen Patient und Therapeut ist entscheidend für den Erfolg der Therapie. Die oben genannten Faktoren schränken die Wahlfreiheit des Patienten erheblich ein und erschweren so die erfolgreiche Durchführung einer Therapie. Der Wechsel vom Delegations- zum Anordnungsmodell würde diese Situation entscheidend verbessern: Die Zahl der Psychotherapeuten, deren Behandlungskosten von der Grundversicherung übernommen werden, würde steigen. Statt sieben Telefonanrufe würden weniger genügen, um einen Therapeuten zu finden. Die Behandlungsqualität wird gesteigert, da die Patienten die Möglichkeit hätten, den Therapeuten zu wechseln. 1 Obsan-Bericht 52 Psychische Gesundheit in der Schweiz, Monitoring Bridler et al.: In need of psychiatric help leave a message after the beep, FALLBEISPIELE PSYCHOTHERAPIE 1 / 6

2 Folgende Beispiele aus der Praxis zeigen, was das Anordnungsmodell konkret verändern würde: Unterversorgung aufgrund fehlender Kostendeckung Fall 1 (Familiäre Problematik) Realität: Mädchen, 8 Jahre, Zuweisung von der Schulpsychologie: In der Abklärung bei einer selbständigen psychologischen Psychotherapeutin zeigt sich eine grössere familiäre Problematik: Geschwisterrivalität, Paarkonflikt der Eltern, Depression der Mutter, Orientierungsschwierigkeiten des Vaters. Angezeigt wäre eine Familientherapie. Es findet sich jedoch kein Psychiater und auch kein delegiert arbeitender Psychotherapeut, der eine solche Therapie durchführen kann. Die Familie kann die Therapie nicht selber finanzieren. Folgen: Der Vater trennt sich von der Familie, die Mutter wird mit einer schweren Depression für mehrere Monate in der Klinik behandelt, das Mädchen muss in einem Heim untergebracht werden. Die Familientherapie hätte von der psychologischen Psychotherapeutin, die die erste Abklärung machte, durchgeführt werden können, die Kosten wären von der Grundversicherung übernommen worden. Die Trennung der Eltern, der Klinikaufenthalt der Mutter und die Fremdbetreuung des Mädchens (hohe Kosten!) hätten möglicherweise verhindert werden können. Fall 2 (Alkoholsucht) Realität: Journalist, 49 Jahre, hat ein massives Alkoholproblem. Nach längerer Überzeugungsarbeit seiner Partnerin ist er bereit für eine ambulante Psychotherapie. Durch die Behandlung bei einem psychologischen Psychotherapeuten, der auf Suchtfälle spezialisiert ist, verbessert sich sein Zustand. Trotzdem verliert er seinen Arbeitsplatz. Die Psychotherapie, die er bislang selber finanziert hatte, belastet sein nun eingeschränktes Budget. Er will die Therapie deshalb abbrechen. Der Therapeut rät ihm, sich einen Psychiater zu suchen. Das kommt für den Patienten jedoch nicht in Frage, da er eine Behandlung mit Medikamenten befürchtet. Die Therapie beim psychologischen Psychotherapeuten bricht er aus finanziellen Gründen ab. Erneute Rückfälle führen schliesslich zu einer mehrwöchigen stationären Entzugsbehandlung. Die erfolgsversprechende ambulante Therapie beim psychologischen Psychotherapeuten hätte weitergeführt werden können, da die Finanzierung über die Grundversicherung geregelt gewesen wäre. Der Patient hätte dank der Therapie voraussichtlich keine Rückfälle gehabt und wäre möglicherweise bald wieder in den Arbeitsmarkt integriert worden. Die Kosten für den stationären Entzug hätten eingespart werden können FALLBEISPIELE PSYCHOTHERAPIE 2 / 6

3 Fall 3 (Depression und Sprachproblematik) Realität: Eine portugiesische Mutter mit drei Kindern, alle wurden vom Kindsvater misshandelt, lebte mehrere Monate im Frauenhaus, nun in einer eigenen Wohnung. Die Kinder leiden unter Ängsten und Schulschwierigkeiten. Der Junge ist besonders auffällig (aggressives Verhalten). Die Mutter ist depressiv und kann die Kinder kaum führen. Das ältere Mädchen übernimmt die Mutterrolle für die jüngeren Geschwister und führt den Haushalt. Die Familie ist von der Sozialhilfe abhängig. Das Sozialamt regt an, psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen und vermittelt den Kontakt zu einer psychologischen Psychotherapeutin mit portugiesischer Muttersprache. Das Vertrauen zwischen der Psychotherapeutin und der Patientin wird schnell aufgebaut, aber die Therapie ist nicht finanzierbar. Ein Psychiater oder ein delegiert arbeitender psychologischer Psychotherapeut, der portugiesisch spricht, kann nicht gefunden werden. Die Depression der Mutter bleibt deshalb unbehandelt, bis sie notfallmässig in eine psychiatrische Klinik eingewiesen wird. Die Kinder werden daraufhin an verschiedenen Orten platziert, der Junge kommt in ein Heim, die beiden Mädchen in eine Pflegefamilie. Der Junge wird später wegen verschiedener Gewaltdelikte zu einer mehrjährigen Gefängnisstrafe verurteilt. Die Psychotherapie hätte bei der portugiesischsprachigen Therapeutin durchgeführt werden können, die Kosten wären von der Grundversicherung übernommen worden. Die Einweisung der Mutter in die Klinik und damit die Fremdplatzierung der Kinder (hohe Kosten!) hätten verhindert werden können. Die Entwicklung des Jungen wäre mit grosser Wahrscheinlichkeit besser verlaufen. Fall 4 (Burn-out) Realität: Frau, 43 Jahre, in leitender Position bei einem mittelgrossen Informatikunternehmen tätig, verheiratet, zwei Kinder im schulpflichtigen Alter. Der Ehemann war bis vor wenigen Jahren schwer spielsüchtig, weshalb die Familie hoch verschuldet ist und trotz gutem Einkommen mit einem schmalen Budget über die Runden kommen muss. Aufgrund der ständig steigenden Belastung am Arbeitsplatz erleidet die Frau eines Tages einen Zusammenbruch, der Hausarzt diagnostiziert eine arbeitsbedingte Erschöpfungsdepression bzw. ein Burn-out. Er schreibt die Patientin vorerst für zwei Wochen krank und empfiehlt die Behandlung bei einer ihm bekannten psychologischen Psychotherapeutin und Coaching-Psychologin, die auf Burn-out Fälle spezialisiert ist. Die Patientin kann die Therapie jedoch nicht selbst finanzieren. Die Behandlung bei einem Psychiater lehnt sie ab, da sie Angst vor Psychopharmaka hat. Ein Therapieplatz bei einem delegiert arbeitenden psychologischen Psychotherapeuten kann auf die Schnelle nicht gefunden werden. Die Patientin bleibt deshalb unbehandelt, kehrt nach wenigen Wochen wieder an den Arbeitsplatz zurück und erleidet kurz darauf erneut einen Zusammenbruch, worauf der Hausarzt sie mangels Alternativen für mehrere Wochen in FALLBEISPIELE PSYCHOTHERAPIE 3 / 6

4 eine auf Burn-out spezialisierte Klinik in den Bündner Bergen einweist. Paradox: Der teure Aufenthalt in der Klinik, wo die Patientin ausschliesslich von Psychologen behandelt wird, wird von der Grundversicherung bezahlt, die vergleichsweise günstige ambulante Behandlung bei der psychologischen Psychotherapeutin jedoch nicht. Die Behandlung bei der vom Hausarzt empfohlenen psychologischen Psychotherapeutin wäre von der Grundversicherung finanziert worden und hätte voraussichtlich den zweiten Zusammenbruch und den teuren Aufenthalt in der Klinik verhindert. Behandlungsabbrüche bei Finanzierung durch die öffentliche Hand Fall 1 (Trauma) Realität: Jugendliche, 15 Jahre, leidet wegen einer früheren Vergewaltigung an einer posttraumatischen Belastungsstörung. Wird vom Jugendgericht an eine psychologische Psychotherapeutin verwiesen. Der Aufbau einer Vertrauensbeziehung zu der aus sehr schwierigen Verhältnissen kommenden Patientin braucht viel Zeit, gelingt aber, und die Therapie bringt Fortschritte. Die Behandlungskosten werden von der Justiz getragen. Als diese Finanzierung endet, ist die Behandlung aber noch nicht abgeschlossen. Eine Fortsetzung der Psychotherapie ist nötig und von der Patientin auch gewünscht, jedoch nicht mehr finanzierbar. Möglich ist einzig der Wechsel zu einem Therapeuten (Psychiater oder delegiert arbeitender psychologische Psychotherapeut), dessen Leistungen bereits heute von der Grundversicherung bezahlt werden. Ein solcher Wechsel ist aber nicht sinnvoll und wird von der Patientin auch abgelehnt. Die Therapie wird abgebrochen, die Jugendliche lebt heute auf der Gasse und lehnt jegliche Hilfe ab. Die erfolgreiche Therapie bei der psychologischen Psychotherapeutin hätte weitergeführt werden können. Sie wäre vermutlich erfolgreich abgeschlossen worden und die Patientin hätte gute Aussichten auf ein geregeltes Leben gehabt. Fall 2 (Missbrauch) Realität: Mädchen, 9 Jahre, leidet an einer posttraumatischen Belastungsstörung und hat diverse Entwicklungsschwierigkeiten. Aufgrund eines vermuteten sexuellen Missbrauchs durch einen ehemaligen Partner der Mutter wird das Mädchen vorübergehend in einem Heim platziert, die Opferhilfe gewährt gleichzeitig eine Kostengutsprache für eine Psychotherapie. Der Vertrauensaufbau gelingt trotz der psychisch stark angeschlagenen Mutter gut. Die Opferhilfe stoppt jedoch die Finanzierung der Therapie, da das laufende Strafverfahren eingestellt wird. Die Sozialhilfe übernimmt die Kosten vorübergehend, verlangt dann aber aus Kostengründen einen Wechsel zu einer Fachperson, deren FALLBEISPIELE PSYCHOTHERAPIE 4 / 6

5 Leistungen von der Grundversicherung bezahlt werden. Der Therapeutenwechsel ist aus fachlicher Sicht nicht sinnvoll und der erneute Aufbau einer Vertrauensbeziehung zu einem neuen Therapeuten für Mutter und Tochter nicht zumutbar. Die Therapie wird deshalb abgebrochen. Das Mädchen leidet weiterhin an den Symptomen der posttraumatischen Belastungsstörung und ist deshalb in der Entwicklung gestört, worunter auch die Mutter leidet. Die Therapie bei der psychologischen Psychotherapeutin hätte weitergeführt und vermutlich erfolgreich abgeschlossen werden können. Das Mädchen hätte gute Aussichten gehabt, die Schule erfolgreich zu absolvieren und eine Berufsausbildung abzuschliessen. Unterversorgung wegen komplizierter Finanzierungsabklärungen Fall 1 (Cannabissucht) Realität: Ein 25-jähriger Student leidet an einer Cannabisabhängigkeit. Er erscheint deswegen wiederholt nicht an Prüfungen. Um sich von seiner Sucht zu befreien, ist er bei einer psychologischen Psychotherapeutin in Behandlung. Die Rechnungen bezahlt er selber, da sein Einkommen aber gering ist, beschränkt er die Therapiesitzungen auf ein Minimum. Den Hinweis der Therapeutin, dass die Therapie bei einem Psychiater oder einem delegiert arbeitenden Therapeuten von der Grundversicherung bezahlt würde, nimmt er zur Kenntnis. Der Patient bringt aber nicht die Energie auf, den Therapeuten zu wechseln und bricht die Therapie schliesslich aus finanziellen Gründen ganz ab. Später muss er während Monaten stationär in einer Klinik behandelt werden. Die Behandlungskosten wären von Anfang an von der Grundversicherung getragen worden. Der Patient hätte so eine seiner Störung in Intensität und Dauer angemessene Therapie erhalten, die Hospitalisation und die damit einhergehenden hohen Kosten sowie der Studienunterbruch hätten so verhindert werden können. Fall 2 (Borderline / Drogen) Realität: Ein junger Mann erscheint zu einem Erstgespräch mit einer psychologischen Psychotherapeutin. Er hat einen Drogenentzug hinter sich und wird von der IV bei der Wiedereingliederung unterstützt. Er hat Angst, aufgrund seiner Grunderkrankung er nennt eine Borderlinestörung wieder rückfällig zu werden. Er kann die Therapie nicht selber finanzieren und die Psychotherapeutin erklärt ihm, was er tun kann, um zu erfahren, ob die Therapie von der IV oder einem anderen Kostenträger übernommen wird. Das Ganze ist dem Patienten offensichtlich zu kompliziert und er bringt die Energie FALLBEISPIELE PSYCHOTHERAPIE 5 / 6

6 nicht auf, die weiteren Abklärungen zu treffen bzw. einen Therapeuten zu suchen, dessen Leistungen von der Grundversicherung übernommen werden. Seine Störung bleibt deshalb unbehandelt, einige Monate später wird er rückfällig, verliert Wohnung und Arbeitsstelle und muss letztlich wieder stationär behandelt werden. Der Patient hätte sofort mit der Therapie beginnen können, mit guten Erfolgsaussichten. Die ambulante Therapie bei der psychologischen Psychotherapeutin hätte von der Grundversicherung finanziert werden können, die Kosten für die stationäre Massnahme wären eingespart worden FALLBEISPIELE PSYCHOTHERAPIE 6 / 6