Antrag auf (bitte ankreuzen) Förderung in Tageseinrichtung Förderung in Tagespflege

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1 Absender: Eingang: Landratsamt Garmisch-Partenkirchen Sachgebiet 21 Postfach Garmisch-Partenkirchen Antrag auf (bitte ankreuzen) Förderung in Tageseinrichtung Förderung in Tagespflege für das Kind Es wird folgende Hilfe beantragt: Übernahme der Kosten im Kindergarten Übernahme der Kosten im Hort Übernahme der Kosten in Tagespflege geb. am Begründung des Antrags: 1. Persönliche Verhältnisse Name und Vorname Minderjährige/r Mutter Vater Geburtstag Straße Wohnort Familienstand Glaubensbekenntnis Staatsangehörigkeit Beruf Arbeitgeber Telefonnummer

2 2 2. Familiäre Situation 2.1 Erziehungssituation Eltern leben zusammen alleinerziehende Mutter ledig geschieden verwitwet seit alleinerziehender Vater ledig geschieden verwitwet seit 2.2 Versorgung des Kindes im gemeinsamen Haushalt der Eltern, die verheiratet nicht verheiratet zusammenleben beim alleinerziehenden Elternteil alleinlebend im eigenen Haushalt im gemeinschaftlichen Haushalt mit anderen Personen 2.3 Personensorge Personensorgeberechtigter: Eltern Mutter Vater sonstiger: 3. Sonstige Angaben Unterhaltspflicht für alle Kinder beträgt z. Zt.: Kind, Name Geburtsdatum Höhe in Euro Beteiligt sich der unterhaltspflichtige Elternteil zusätzlich an den Betreuungskosten nein ja, in Höhe von Euro 4. Welche Personen leben noch im Haushalt? Name, Vorname Verw.-Verhältnis Geburtsdatum Einkommen mtl. netto 5. Aufenthalt der/des Minderjährigen in den letzten 3 Monaten vor Antragstellung von Aufenthaltsort / bei wem 6. Aufenthalt des Elternteils in den letzten 3 Monaten vor Antragstellung von Aufenthaltsort / bei wem

3 3 7. Wurde oder wird Hilfe von einem Jugendamt, Sozialamt oder Jobcenter gewährt? von durch welches Amt Art der Hilfe 8. Angaben über die Entwicklung der/des Minderjährigen? Schulen hat sie/er folgende besucht: von Schule Kindergarten/Hort: (Name der Einrichtung) seit 9. Einkommensverhältnisse (bitte Nachweis beifügen) Nettoverdienst mtl. Minderjährige/r Mutter Vater Arbeitslosengeld Pacht, Rente, Elterngeld Kindergeld aller Kinder Unterhalt, UVG Sonst. Einkommen mtl. Fahrtkosten mtl. km zur Arbeit einfach Versicherungen mtl. Euro Euro Euro km km km Euro Euro Euro Vermögensverhältnisse (Sparguthaben, Grundbesitz): Miete (kalt) mtl. Euro /Nebenkosten mtl. Euro Wohngeld/Lastenzuschuss: ja nein mtl. Euro Außergewöhnliche Belastungen (bitte näher erläutern): Erklärung: Mir ist bekannt, dass ich zu den Hilfekosten einen Kostenbeitrag leisten muss, soweit dies nach den gesetzlichen Bestimmungen zulässig, erforderlich und zumutbar ist. Hinweis: Der Kostenbeitrag kann grundsätzlich ab Eingang dieses Antrags beim Landratsamt Garmisch- Partenkirchen, jedoch frühestens ab Hilfebeginn verlangt werden. Die Höhe des Kostenbeitrags ist abhängig von den wirtschaftlichen Verhältnissen und wird einzelfallbezogen ermittelt.

4 Soweit die Zahlung des Kostenbeitrags die finanzielle Leistungsfähigkeit mindert oder der unterhaltsrechtliche Bedarf des jungen Menschen durch die vom Jugendamt gewährten Leistungen oder vorläufigen Maßnahmen nach dem SGB VIII gedeckt ist, ist dies bei der Berechnung des nach bürgerlich-rechtlichen Vorschriften zu leistenden Unterhalts zu berücksichtigen. Die Abänderung etwaiger Unterhaltstitel geschieht jedoch nicht automatisch, sondern muss selbst veranlasst werden. Dies gilt auch dann, wenn die Unterhaltsurkunde vom Kreisjugendamt Garmisch-Partenkirchen erstellt wurde. Dieser Hinweis gilt als Mitteilung dem Grund nach über die Beantragung der Leistung und Belehrung über Ihre Kostenbeitragspflicht sowie Auskunft über die Auswirkungen einer eventuellen Unterhaltspflicht ( 92 Abs. 2 SGB VIII). Sofern eine Hilfe gewährt wird, setzen wir uns erneut mit Ihnen in Verbindung, um die Festsetzung des Kostenbeitrags zu prüfen). Die Angaben im Antrag sind vollständig und wahr. Ich bin mir bewusst, dass wirksame Hilfe nur geleistet werden kann, wenn ich mit dem Jugendamt während der gesamten Dauer der Hilfe eng und vertrauensvoll zusammenarbeite. Die Bereitschaft hierzu erkläre ich hiermit. Über die gesundheitlichen Verhältnisse der/des Minderjährigen dürfen Ärzte und Anstalten, über die wirtschaftlichen Verhältnisse dürfen andere Leistungsträger (Sozialamt, Jobcenter, Agentur für Arbeit, Finanzamt und Arbeitgeber) dem Jugendamt Auskünfte erteilen. Bitte beachten Sie, dass nur vollständig ausgefüllte und unterschriebene Anträge bearbeitet werden können, Zutreffendes bitte jeweils ankreuzen und entsprechende Nachweise beifügen. Nur bei Tagespflege auszufüllen: Name der Pflegeperson Anschrift der Pflegeperson 4 Bankverbindung der Pflegeperson Kontonummer Bankleitzahl Bankinstitut IBAN BIC Ort,den Datum Unterschrift der/des Antragstellerin/s Stand:

5 Kontostand zum: Name des Antragstellers, Vorname, Geburtsdatum: BANKBESTÄTIGUNG Straße, PLZ, Wohnort: Art, Konto-Nr. Name, Vorname Wert: Euro Zins: % Zinszahlg. -zpkt. Giro-/Privatkonto-Nr. (IBAN, BIC) Sparkonto/-buch-Nr. Prämiensparvertrag-Nr. Ratensparvertrag-Nr. Bausparvertrag-Nr. (bitte unbedingt angeben, auch wenn dieser bei einer anderen Bausparkasse abgeschlossen wurde) Bundesschatzbrief / Festgeld Wertpapierdepotführung Sonstige Einlagen Erfolgten innerhalb der letzten 6 Monate größere Kontobewegungen (ab ca ) oder Kontoauflösungen bzw. Kontoumschreibungen? (Wenn ja: Konto-Nr., Entnahme-Daten und Beträge auf der Rückseite bestätigen!) Ja Nein Weitere Bankverbindungen sind uns bekannt Ja Nein Ort, Datum Stempel und Unterschrift der Bank Hiermit erkläre ich, Frau / Herr Erklärung des/der Kontoinhaber mich damit einverstanden, dass dem Landratsamt Garmisch-Partenkirchen - Kreisjugendamt - aufgrund meiner Mitwirkungspflicht gemäß 60 ff. SGB I sämtliche Auskünfte, die in Zusammenhang mit meinem Bankkonten stehen und für die Bearbeitung meines Leistungsantrages erforderlich sind, erteilt werden. Weitere Bankverbindungen und Konten bei anderen Geld- und Kreditinstituten sind vorhanden: Ja Nein wenn ja, Kreditinstitut u. Konten angeben: (Ort, Datum) (Unterschrift der/des Antragsteller/s Stand:

6 Verdienstbescheinigung von als bei unserer Firma ab beschäftigt. In der vorliegenden Lohnsteuerkarte sind eingetragen: a) Steuerklasse: b) Familienstand: c) Anzahl der Kinder ggf. Datum der Entlassung: ggf. neuer Arbeitgeber (falls bekannt): Grund: Arbeitsverdienst der letzten zwölf Beschäftigungsmonate (bitte ausfüllen oder Bescheinigungen beifügen): (Einzusetzen sind alle Einkünfte in Geld und Geldeswert, einschl. Nachzahlungen, Mehrarbeitszuschlägen, Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, Gratifikationen, Erfolgsprämien, Tantiemen, Ausgleichszahlungen sowie Zulagen und Zuwendungen jeder Art.) Kalendermonat Brutto LohnSt KiSt Soz-Vers. Abzüge VWL Vorschuss Ausz.-betrag Arbeitnehmersparzulage wurde zusätzlich gezahlt: vom, mtl. EURO: Steuerfreie Zuschläge, Auslösungen, Fahrtkosten, Erfolgsbeteiligung, Provisionen, freie Kost und Wohnung usw., die im obigen Verdienst nicht enthalten sind, wurden wie folgt gewährt: Krankheitszeiten: von Kurzarbeitszeiten: von Schlechtwettergeldbezug vom Weitere Angaben: - Der Beschäftigte ist Mitglied der Krankenkasse: in - Er erhält Lohnsteuerermäßigung für Kinder; Kinderzuschläge im Verdienst enthalten: - Kindergeld wird für Kinder von der Kindergeldkasse in gewährt. - Bei regelmäßiger Arbeitszeit beträgt der Verdienst mtl. EURO brutto. - Der Beschäftigte hat am ein Darlehen - Lohnvorschuss - von EURO erhalten. Die Rückzahlung erfolgt in monatlichen Raten von EURO - Lohnpfändungen oder Abtretungen liegen in Höhe von EURO vor. Die Dauer der Pfändung - Abtretung - reicht vom Es werden mtl. EURO zum einbehalten. Als Gläubiger zeichnet - Die Arbeitszeiten finden zwischen Uhr und Uhr an Tagen statt. - Lohnzufluss ist im Folgemonat im gleichen Monat Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben bestätigt: Ort und Datum Unterschrift und Firmenstempel Stand:

7 Notwendige Unterlagen für Ihren Antrag auf Übernahme von Betreuungskosten Für Ihren Antrag auf Übernahme der Betreuungskosten sind folgende Unterlagen erforderlich. Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate oder Bescheinigung ausgefüllt vom Arbeitgeber (erhalten Sie mit dem Antrag) Bei Selbständigen: Steuerbescheide der letzten 3 Jahre Arbeitgeberbestätigung der Arbeitszeiten Nachweis über den monatlichen Lohnzufluss (z. B. Kontoauszug) Mietvertrag bzw. Nachweis über Hauslasten bei Eigenheimbesitzern Nachweis über die Höhe der mtl. Kindergeldzahlungen (Kontoauszug) Angaben über die Höhe des Kindesunterhalts (u.a. Bezug von UVG) und der Höhe der Beteiligung des anderen Elternteils an den Betreuungskosten Sonstige Unterlagen über Einkommen (Wohngeldbescheid, Sozialhilfebescheid, Arbeitslosengeldbescheid, Bescheid über Kinderzuschlag oder Arbeitslosengeld II mit aktueller Eingliederungsvereinbarung/Eingliederungsmaßnahme, Bescheid über Elterngeld o.ä.) und Belastungen (z.b. Haftpflichtversicherung, besondere Belastungen o.ä.) Bankbestätigung (erhalten Sie mit den Antragsunterlagen) Nachweis über das Personensorgerecht!!! Bitte legen Sie die Buchungs- und Beitragsvereinbarung des Kindergartens/Hortes dem Antrag bei!!! Sollte von Ihnen noch kein Antrag auf Wohngeld gestellt worden sein, bitten wir diesen umgehend bei der Wohngeldstelle Ihrer Wohnsitzgemeinde nachzuholen. Bitte legen Sie die geforderten Unterlagen vollständig vor, da sonst eine Bearbeitung Ihres Antrages nicht möglich ist und sich die Bearbeitungszeit dadurch verlängert. Wichtige Hinweise: Der Antrag muss von allen Sorgeberechtigten eigenhändig unterschrieben sein Kindergartenkosten über 6 Stunden hinaus können nur bei Vorliegen eines triftigen Grundes übernommen werden (z. B. berufsbedingte Abwesenheit). Dies muss von Ihnen zusätzlich nachgewiesen werden. Kosten für eine Tagespflegeperson können nur bezuschusst werden, wenn diese eine gültige Tagespflegeerlaubnis besitzt bzw. von einer Erlaubnispflicht befreit ist (bitte Fragen Sie danach!!). Haben Sie Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter. Landratsamt Garmisch-Partenkirchen - Amt für Kinder, Jugend und Familie - Olympiastraße Garmisch-Partenkirchen Telefon: (Frau Berchtold) monika.berchtold@lra-gap.de Bitte beachten Sie: Eine Antragstellung per genügt nicht (siehe Hinweise). Die Antragunterlagen finden Sie auch im Internet unter: