Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie

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1 Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Fortbildungsseminar: 15 bis 19 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal Vorstellung des Therapie- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Vertragsärzte und Schulungskräfte haben an den Seminaren zum Behandlungs- und Schulungsprogramm "Typ-2-Diabetes ohne Insulin" und "Typ-2-Diabetes mit Insulin" teilgenommen.

2 Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Zielgruppe für die präprandiale gabe Patienten mit spät manifestiertem Insulinmangeldiabetes statt oraler Therapie (wenn der Patient dazu bereit ist) bei "Sekundärversagen" oraler Therapie alte Patienten, die Insulin benötigen Wunsch des Patienten nach flexibler Kost

3 Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2

4 Prävalenz des Typ 2 Diabetes T Tamayo, W Rathmann et al., Prävalenz und Inzidenz von Diabetes mellitus in Deutschland. Deutsches Ärzteblatt 2016

5 Altersabhängige Therapieziele Prävention diabetischer Mikroangiopathie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen

6 Therapie sehr konsequent weniger konsequent Psycho-soziale Erwägungen Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenige/gering schwerwiegend ausgeprägt Bekannte Gefäß- Komplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt NVL Therapie des Typ-2-Diabetes,

7 Humaninsuline : Actrapid Novo Nordisk Berlinsulin H normal Berlin-Chemie Huminsulin Normal Lilly Insuman Rapid NPH-: Berlinsulin H basal Berlin-Chemie Huminsulin Basal Lilly Insuman Basal Protaphane Novo Nordisk Insulatard

8 Analoga sehr kurzwirkend Apidra Humalog Liprolog Insulin FIASP Insulin lispro NovoRapid lang- bis sehr langwirkend Abasaglar Levemir Lantus Lusduna Toujeo

9 Insulinämie Blutglukosespiegel beim Nichtdiabetiker Frühstück Mittagessen Abendessen Physiologische Insulinsekretion

10 Therapiestrategien Konventionelle Insulintherapie Präprandiale Injektion von selbstgebildetes Insulin

11 Beispiel 1 Anamnese 57 Jahre alter Patient, Diabetes mellitus bekannt seit 5 Jahren, jetzt Normalgewicht, Blutglukose nüchtern 150 mg/dl (8,3 mmol/l), Antidiabetika seit 2 Jahren keine Begleiterkrankungen Therapieziel? Therapie?

12 Ambulanter Beginn der präprandialen Insulintherapie Einverständnis des Patienten Beginn der Insulintherapie nach der ersten Unterrichtseinheit Präprandiale Glykämiekontrollen Injektion von 1-2 I. E. kurzwirkendes Insulin pro dreimal täglich vor den Hauptmahlzeiten

13 Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Schulungsinhalte: verteilt auf sechs Unterrichtseinheiten von 120 Minuten Dauer erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand 6. Unterrichtseinheit bei Einführung von Basalinsulin Interaktive Schulung: bis zu 4 Patienten Unterrichtende: Schulungskraft und Arzt

14 Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Insuline, Insulinwirkung, Injektion Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle Ernährung: Quantifizierung blutglukosewirksamer Kohlenhydrate Erkennung, Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Sport und Insulintherapie Folgeschäden, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen

15 Grundlagen für die präprandiale Anpassung der dosis gewünschte Kost (geschätzte ) präprandialer Blutglukosewert evtl. nach der Mahlzeit geplante körperliche Aktivität

16 Bedarfsgerechte Insulintherapie bei freier Kost Kein Kostplan, Menge der pro Mahlzeit wählbar Keine Zwischenmahlzeiten notwendig Saccharosehaltige Nahrungsmittel erlaubt Spezielle Diätprodukte unnötig

17 Stellungnahme zum praktischen Umgang mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und sind Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Patienten. Portionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Ausschuss Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

18 Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Ernährungsanamnese Mahlzeit Menge Insulin 7:00 Uhr Frühstück 2 Brötchen?? 14:00 Uhr Mittagessen 3 Kartoffeln 1 Kugel Eiscreme 21:00 Uhr Abendessen 1 Brötchen 1 Apfel???? Wie würden Sie die Patientin beraten?

19 Behandlungs- und Schulungsprogramm für präprandiale Insulintherapie Kost und Insulin Mahlzeit Menge Insulin 7:00 Uhr Frühstück 2 Brötchen 4 8 I.E. 14:00 Uhr Mittagessen 3 Kartoffeln 1 Kugel Eiscreme 21:00 Uhr Abendessen 1 Brötchen 1 Apfel 4 8 I.E. 3 6 I.E.

20 Beispiel 2 Anamnese: 77 jährige Patientin (4 kg Übergewicht), Diabetes seit 10 Jahren, seit 3 Jahren Antidiabetika, jetzt: Harnwegsinfekt, Nykturie, Beschwerden durch Neuropathie, Blutglukose nüchtern jetzt 195 mg/dl (10,8 mmol/l), Erhöhtes HbA 1c Therapie?

21 Beispiel 3 Anamnese: 58 Jahre alter, schlanker Patient, seit 6 Monaten mit präprandialen Gaben von gut eingestellt. Die von ihm gemessenen werte liegen stets in einem annehmbaren Bereich. Der Patient zeigt Ihnen sein Diabetestagebuch:

22 Beispiel 3 in mg/dl 7:30 13:00 18:30 23: Juni :00 12:30 18:00 22: Juni :00 13:00 4. Juni Was könnte die Ursache hierfür sein? Was soll der Patient tun?

23 Beispiel 3 Ursachen für erhöhte Blutglukosewerte: zu wenig oder kein Insulin gespritzt zu viele Kohlenhydrate gegessen weniger oder keine Bewegung gesteigerter Insulinbedarf (Infekt, Medikamente z. B. Cortison)

24 Beispiel 3.1 in mg/dl 7:30 13:00 18:30 23: Juni :00 12:30 18:00 22: Juni :00 13:00 19: Juni

25 Beispiel 3 in mmol/l 7:30 13:00 18:30 23: Juni 6,7 5,6 6,1 7, :00 12:30 18:00 22: Juni 5,6 6,7 6,1 7, :00 13:00 4. Juni 4 6,1 11,7 4 Was könnte die Ursache hierfür sein? Was soll der Patient tun?

26 Beispiel 3.1 in mmol/l 7:30 13:00 18:30 23: Juni 6,7 5,6 6,1 7, :00 12:30 18:00 22: Juni 5,6 6,7 6,1 7, :00 13:00 19: Juni 6,1 11,7 6,

27 Insulinanpassung Wenn der vor dem Essen bereits erhöht ist, wird zusätzlich nötig. Eine Einheit Insulin senkt den um rund 30 mg/dl (1,7 mmol/l).

28 Beispiel 4 Anamnese: 60 Jahre alte, schlanke Patientin, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, seit 2 Jahren mit präprandialen Gaben von gut eingestellt. Jetzt steigen langsam die morgendlichen Nüchternwerte bis auf 200 mg/dl (11,1 mmol/l) an. Das HbA 1c steigt ebenfalls an. Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch:

29 Beispiel 4 in mg / dl 7:00 13:00 19:30 23: März :00 12:30 19:00 22: März :00 13:00 18:00 23: März

30 Beispiel 4.1 in mg / dl 7:00 12:30 19:00 22: März :00 13:00 18:00 23:00 3. März :00 Uhr :00 13:00 18:00 23:00 4. März :15 Uhr 110 6

31 Beispiel 4 in mmol / l 7:00 13:00 19:30 23: März 11,7 5,6 6,1 7, :00 12:30 19:00 22: März 11,1 6,1 5,6 7, :00 13:00 18:00 23: März 12,2 7,8 5,6 7,

32 Beispiel 4.1 in mmol / l 7:00 12:30 19:00 22: März 11,1 6,1 5,6 7, :00 13:00 18:00 23:00 3. März ,2 7,8 5,6 7, :00 Uhr 6,7 6 7:00 13:00 18:00 23:00 4. März ,7 6,1 5,6 7, :15 Uhr 6,1 6

33 Wann wird abends notwendig? 6. Unterrichtseinheit: Ansteigende Blutglukosewerte nüchtern zeigen, dass die Behandlung mit allein nicht mehr ausreicht. spät abends messen und überprüfen, ob die Insulindosierung zur letzten Mahlzeit richtig gewählt war. Start mit vor dem Schlafengehen (< 8 I.E.). Die Dosis sollte nicht allein vom Nüchternwert abhängen. Prüfen, wie weit der in der Mitte der Nacht abfällt.