Folgende Unterlagen werden benötigt. Für den Fall, dass Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen, fragen Sie unsere H E L F E R vor Ort:

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1 Liebe Eltern und Erziehungsberechtigte Was ist unser Ziel? Unser Ziel ist es allen Kindern und Jugendlichen kostenlose Nachhilfe zu ermöglichen. Um dies zu erreichen, generieren wir Einnahmen aus Spenden, Fördermitteln und Vereinsbeiträgen. Was müssen Sie tun? Für ihr Kind müssen Sie eine Beauftragung an uns zusammen mit dem Förderantrag auf Bildung und Teilhabe vollständig einreichen. Erst mit Vorlage aller vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Unterlagen können wir aktiv werden. Was passiert wenn die staatliche Förderung abgelehnt wird? Wird ihr Antrag abgelehnt, tagt das für Sie zuständige Vereins-Gremium, um zu entscheiden in welchem Umfang und wie lange wir die Kosten der Nachhilfe durch UniVersPilot e.v. tragen können. CHECKLISTE Folgende Unterlagen werden benötigt. Für den Fall, dass Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen, fragen Sie unsere H E L F E R vor Ort: Beauftragung an uns (1 Seite) >> Hinweis: von Eltern auszufüllen und zu unterschreiben unsere Richtlinien zur Nachhilfe (1 Seite) >> Hinweis: von Eltern zu unterschreiben wichtige Ergänzung fürs Jobcenter (1 Seite) >> Hinweis: von Eltern zu unterschreiben BUT Antrag auf Zuschuss (1 Seiten) >> Hinweis: von Eltern auszufüllen/unterschreiben BUT Bestätigung der Schule (insgesamt 3 Seiten) >> Hinweis: von Eltern und Lehrern auszufüllen/unterschreiben >> Wichtig: an Stempel der Schule denken Kopie der letzten beiden Schulzeugnisse >> Hinweis : beide sind erfolderlich (Außer bei der 1. Klasse, hier lediglich ein Zeugnis) geben Sie alle Orginal Unterlagen unseren Helfer Vor Ort oder senden diese an: HELFERKONTAKT: BILDUNG IM BRENNPUNKT

2 Beauftragung an UniVersPilot e.v. Name des/der Erziehungsberechtigten: Name: Name und Art der Schule des/der Schüler/in Vorname: Strasse / Nr.: PLZ / Ort: Klasse/Klassenstufe: Hilfe bedürftige Fächer / Noten: Telefon-Nr.: Versetzungsgefährdung: Ja Nein: Sonstiges: Name der Klassenlehrerin/des Klasserlehrers der Klassenlehrerin/des Klasserlehrers Hiermit beauftrage ich UniVersPilot e.v. mich in allen Angelegenheiten bezüglich des Zuschusses aus dem Bildungs- und Teilhabe- Paketes zu vertreten und erteile entsprechende Auskunfts- und Handlungsvollmacht gegen über den zuständigen Behörden und Schulen. Dies beinhaltet u.a. die Antragsstellung, die Fördermittel und die Abwicklung. Hiermit erlaube ich UniVersPilot e.v. und deren Mitarbeiter mich mit elektronischen Kommunikationsmitteln, telefonisch oder persönlich bzgl. des Projekts Bildung im Brennpunkt zu kontaktieren. Hiermit stimme ich den Datenschutzrichtlinien von UniVersPilot e.v. zu. Diese Erklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ort / Datum Unterschrift Kontaktdaten überreicht durch Kooperationspartner: Richtlinien auf der Rückseite beachten Ein Projekt von UniVersPilot e.v. Bankverbindung: Inhaber: Universpilot e.v. IBAN : DE Steuernummer: 47025/13505 Vereinsregister: VR Nummer Registergericht Mannheim

3 R I C H T L I N I E N Liebe Eltern, liebe Erziehungsberechtigte, damit wir zuverlässig planen und die uns zur Verfügung stehenden Mittel so gut wie möglich einsetzen können, gibt es folgende R I C H T L I N I E N: 1. Sorgen Sie bitte dafür, dass ihr Kind am Nachhilfetag pünktlich kommt und die Unterlagen der Schule, seine eigenen und unsere für die Nachhilfefächer immer dabei hat. 2. Wir werden für Ihr Kind eine Nachhilfemappe anlegen, der wir ggf. auch Informationen für Sie beifügen. Schauen Sie daher regelmäßig in diese Nachhilfemappe hinein. 3. Ab-/Krankmeldungen sind am Vortag dem/der Nachhilfelehrer/in mittzuteilen, jedoch spätestens am Tag der Nachhilfe bis 10 Uhr, sonst gilt die Fehlzeit als unentschuldigt. Hiermit bestätige ich, dass ich obige Richtlinien verstanden habe und mich an diese halten werde. Ein Projekt von UniVersPilot e.v. Bankverbindung: Inhaber: Universpilot e.v. IBAN : DE Steuernummer: 47025/13505 Vereinsregister: VR Nummer Registergericht Mannheim

4 Kind BG/FG/WG Nr. Erziehungsberechtigte/r wichtige Ergänzung für das Jobcenter Beauftragung & Vollmacht Hiermit beauftrage ich UniVersPilot e.v. mich in allen Angelegenheiten bezüglich des Zuschusses aus dem Bildungs- und Teilhabe-Paketes zu vertreten und erteile entsprechende Auskunfts- und Handlungsvollmacht gegen über den zuständigen Behörden und Schulen. Dies beinhaltet u.a. die Antragsstellung, die Fördermittel und die Abwicklung. Hiermit erlaube ich UniVersPilot e.v. und deren Mitarbeiter mich mit elektronischen Kommunikationsmitteln, telefonisch oder persönlich bzgl. des Projekts Bildung im Brennpunkt zu kontaktieren. Hiermit stimme ich den Datenschutzrichtlinien von UniVersPilot e.v. zu. Diese Erklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Abtretung Hiermit trete ich gleichzeitig alle Ansprüche (Bildungsgutscheine) meines aufgeführten Kindes bezüglich Nachhilfeförderung für den Bewilligungszeitraum an UniVersPilot e.v. ab. Bitte rechnen sie daher eine ggf. erfolgende Förderung direkt mit dem Institut ab bzw. senden Sie die Bildungsgutscheine direkt an dieses. Erklärung Ich erkläre ausdrücklich, dass ich für den Bewilligungszeitraum (in der Regel ein halbes Jahr) kein anderes Nachhilfe Institut bezüglich der Bildung und Teilhabe Nachhilfeförderung beauftragen werde. Hinwels UniVersPilot e.v. Projekt Bildung im Brennpunkt weist ausdrücklichen darauf hin, dass lediglich Hilfestellung bei der Beantragung der BUT-Förderung gegeben wird. Die Entscheidung über die Bewilligung erfolgt nur durch die antragsbearbeitende Stelle der Stadt. Ort, Datum Unterschrift Eltern / Erziehungsberechtigte/r Ein Projekt von UniVersPilot e.v. Bankverbindung: Inhaber: Universpilot e.v. IBAN : DE Steuernummer: 47025/13505 Vereinsregister: VR Nummer Registergericht Mannheim

5 Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen. Die Rückseite enthält wichtige Hinweise. Bitte freilassen für Eingangsstempel der Behörde... (Name, Vorname der Antragstellerin / des Antragstellers).... (Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit d. Antragstellerin/Antragstellers)... Nr. BG / KD / Aktenzeichen SGB II Leistung Kinderzuschlag Wohngeld SGB XII / AsylbLG... (Adresse der Antragstellerin / des Antragstellers, freiwillig Telefon-Nr. für eventuelle Rückfragen) Für die leistungsberechtigte Person (Kind, Jugendliche/r, junge/r Erwachsene/r) (Name, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit).. werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe nach 34 SGB XII bzw. 28 SGB II beantragt: für eintägige Ausflüge der Schule / Kindertageseinrichtung Kostenbeleg liegt bei folgt (Die Schule / Einrichtung muss die Kosten bescheinigen, z.b. im Elternbrief. Wenn sie diese Kosten bar eingesammelt hat, reicht ein Quittungsvermerk auf dem Elternbrief (mit Datum, Stempel & Unterschrift). für mehrtägige Klassen- / Gruppenfahrten Kostenbeleg liegt bei folgt (Bestätigung der Schule / Einrichtung über Art, Dauer und Kosten der Fahrt erforderlich.) für Schulbedarf (wird bei Leistungsbezug nach SGB II / SGB XII / AsylbLG von Amts wegen geleistet) (Bitte Angaben unter ausfüllen. Schulbesuchsbescheinigung ab dem 15. Lebensjahr erforderlich.) für Schülerbeförderung Kostenbeleg liegt bei folgt (Schülerbeförderungskosten werden übernommen, wenn Schülerinnen / Schüler für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsgangs auf Schülerbeförderung angewiesen sind. Dies prüft und entscheidet vorrangig der für die Schule zuständige Schulträger Schulverwaltungsamt) für ergänzende angemessene Lernförderung Förderangebot liegt bei folgt (Bitte Angaben unter ausfüllen, ein Lernförderangebot und eine Bescheinigung der Schule beifügen.) für gemeinsames Mittagessen in Schule, Kindertageseinrichtung, Kindertagespflege (Bitte machen Sie ergänzende Angaben unter ; je Essen verbleibt ein Eigenanteil von 1,00 Euro) zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (in Vereinen, künstlerischer Unterricht, Freizeiten u. ä.) (Für Personen unter 18 Jahren. Soweit bereits bekannt, ergänzen Sie bitte die Angaben unter ) Die unter genannte Person besucht eine allgemein- oder berufsbildende Schule Hort Kindertageseinrichtung Kindertagespflege. (Name der Schule / Einrichtung / Pflegestelle) (Anschrift der Schule / Einrichtung / Pflegestelle) Ergänzende Angaben zur Lernförderung: Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach 35 a des Achten Buches Sozialgesetzbuch SGB VIII wurden beim Jugendamt beantragt bzw. werden bereits erbracht. ja nein Die Schule bietet Ganztagsunterricht in Angebotsform in verpflichtender Form in offener Form Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben: Die unter genannte Person nimmt im Zeitraum von.... bis.... an folgender Aktivität teil:..... (Aktivität / Vereinsmitgliedschaft) (Name und Anschrift des Leistungsanbieters / Vereins) Die Kosten hierfür betragen Euro im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr einmalig Der Beleg über die Kosten und ggf. über die Zuschüsse von Dritten liegt bei folgt Bei Wohngeld-/ Kinderzuschlagsbezug: Der aktuelle Bewilligungsbescheid liegt bei folgt Geldleistungen sollen überwiesen werden auf das im beigefügten Beleg genannte Konto das im Wohngeld- / Kinderzuschlags- / Sozialhilfe- bzw. Jobcenter-Bescheid genannte Konto Ich habe die umseitig stehenden Erklärungen zum Datenschutz gelesen und bin damit einverstanden, dass die genannten Stellen und Anbieter meine Antragsdaten austauschen können. ja nein Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben: Datum, Unterschrift Antragstellerin / Antragsteller, ggf. gesetzliche/r Vertreter/in

6 Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (unter ) können für Kinder und Jugendliche beantragt werden, die noch nicht volljährig (d.h. unter 18 Jahre) sind. Die übrigen Leistungen können bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn die/der Schüler/in eine allgemein- oder berufsbildende Schule besucht und keine Ausbildungsvergütung erhält. Bitte geben Sie unter an, für welches Kind, welchen Jugendlichen oder jungen Erwachsenen Sie Leistungen beantragen. Mit einem Antrag können mehrere Leistungen beantragt werden. Bitte beachten Sie: Für jedes Kind, jeden Jugendlichen oder jungen Erwachsenen ist ein eigener Antrag zu stellen. Ausflüge / Fahrten der Schule / Kindertageseinrichtung: Zu den Kosten gehören nicht das Taschengeld oder die Ausgaben, die im Vorfeld aufgebracht werden (z. B. Sportschuhe, Badezeug). Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf: Es gibt je Schulhalbjahr eine gesetzlich vorgeschriebene Pauschalzahlung, um Anschaffungen zu erleichtern (z. B. Schulranzen, Füller, Malstifte, Taschenrechner). Stichtage im SGB II sind der 1. August mit 70,- Euro und der 1. Februar mit 30,- Euro. Schulbücher fallen nicht darunter. Informationen zur Schulbuchausleihe sind jeweils an den Schulen erhältlich. Ergänzende angemessene Lernförderung: Ohne eine Bestätigung der Schule (Lehrerin/Lehrer), welcher Lernförderbedarf zur Erreichung des Klassenziels (i.d.r. die Versetzung) besteht, kann über den Antrag nicht positiv entschieden werden. Gemeinsames Mittagessen in Schule / Kindertageseinrichtung / Kindertagespflege: Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen, ob die Schülerin / der Schüler bzw. das Kind regelmäßig am Angebot des gemeinschaftlichen Mittagessens teilnimmt. Bitte beachten Sie: Pro Tag der Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen ist ein Eigenanteil in Höhe von 1,00 Euro selbst zu erbringen (Kosten der Haushaltsersparnis). Wenn Sie das Mittagessen bereits selbst bezahlt haben (in voller Höhe, ohne Zuschüsse von Dritten), fügen Sie Ihrem Antrag bitte einen Nachweis Ihrer Ausgaben bei. Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben: Mit dieser Leistung (max. 10,00 Euro für jeden Monat des zugrundeliegenden Bewilligungsbescheides) soll es Kindern und Jugendlichen ermöglicht werden, sich in Vereins- und Gemeinschaftsstrukturen zu integrieren und insbesondere Kontakt zu Gleichaltrigen aufzubauen. Die Leistung kann eingesetzt werden für: Mitgliedsbeiträge aus den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (z. B. Fußballverein), Unterricht in künstlerischen Fächern (z. B. Musikunterricht), Angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung (z. B. geführte Museumsbesuche), die Teilnahme an Freizeiten (z. B. Pfadfinder- / Vereins- / Theaterfreizeit). Als Nachweis kann die Zahlungsaufforderung, der bereits gezahlte Mitgliedsbeitrag oder eine schriftliche Bestätigung des Anbieters / Vereins über die zu erwartenden Kosten dienen. Bitte bewahren Sie Rechnungen, Quittungen oder Anmeldungen gut auf, weil diese Belege gegebenenfalls als Verwendungsnachweis vorzulegen sind. Erklärungen zum Datenschutz: Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben, Ihre Daten unterliegen somit dem Sozialgeheimnis. Soweit Dritte (z.b. die Lieferanten schulischer Mittagsverpflegung, Sportvereine, Lernfördergeber) Sach- und Dienstleistungen erbringen und direkt mit dem zuständigen Träger (der Stadtverwaltung / der Kreisverwaltung) abrechnen sollen, ist es zum Zweck der Abrechnung erforderlich, dass diese Leistungserbringer die abzurechnenden Leistungen anhand Ihrer Sozialdaten dem zuständigen Träger in Rechnung stellen. Zur Rechnungsabwicklung ist es gegebenenfalls erforderlich, dass der zuständige Träger (die Stadtverwaltung bzw. die Kreisverwaltung) die rechnungsstellende Stelle über den Zeitraum Ihres Leistungsbezuges in Kenntnis setzt, damit die Leistungen korrekt abgerechnet werden können. Deshalb werden Sie um Ihr Einverständnis gebeten, dass Leistungsanbieter Ihre Sozialdaten zum Zwecke der Abrechnung mit dem zuständigen Leistungsträger austauschen können. Sie können Ihr Einverständnis jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Wenn Sie mit dem Datenaustausch nicht einverstanden sind, bedenken Sie bitte, dass zweckbestimmte Sach- und Dienstleistungen, soweit sie durch Dritte erbracht werden sollen, nachprüfbar dem gesetzlich vorgeschriebenen Zweck entsprechen müssen.

7 Info zur Bestätigung der Schule z.hd.frau / Herr Sehr geehrte/r Klassenlehrer/in von, hiermit beauftrage ich UniVersPilot e.v. mich in allen Angelegenheiten bezüglich des Zuschusses aus dem Bildungs- und Teilhabe-Paketes (BUT) zu vertreten und erteile entsprechende Auskunfts- und Handlungsvollmacht gegen über den zuständigen Behörden und Schulen. Dies beinhaltet u.a. die Antragsstellung, die Fördermittel und die Abwicklung. Hiermit erlaube ich UniVersPilot e.v. und deren Mitarbeiter mich mit elektronischen Kommunikationsmitteln, telefonisch oder persönlich bzgl. des Projekts Bildung im Brennpunkt zu kontaktieren. Hiermit stimme ich den Datenschutzrichtlinien von UniVersPilot e.v. zu. Diese Erklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ort / Datum Unterschrift Eltern (Erziehungsberechtigte/r) Zusätzliche Infos von UniVersPilot e.v. - Projekt Bildung im Brennpunkt: Als gemeinnütziger Verein bieten wir kostenlose Nachhilfe für einkommensschwache Familien an. Die Nachhilfe erfolgt honorarbasiert und wird von Lehrern, Lehramtsstudenten oder anderweitig qualifizierten Studenten durchgeführt. Grundlage für die geförderte Nachhilfe gem. BUT ist eine Versetzungsgefährdung des jeweiligen Kindes. Wir begrüßen es daher sehr, wenn es rechtzeitig zu einer Förderbewilligung kommt, bevor es zu spät ist. Hierbei können Sie helfen, indem Sie eine Nachhilfeförderung in beiliegender Schulbescheinigung im Rahmen ihres Ermessensspielraumes befürworten. Eine Bewilligung oder Ablehnung wird unter Betrachtung ihrer Empfehlung, der Zeugnisse und der finanziellen Situation der Schülerin/ des Schülers von der zuständigen Stelle entschieden. Über das Ergebnis und den ggf. Start der Nachhilfe setzten wir Sie in Kenntnis bzw. freuen uns wenn Sie uns dienliche Hinweise und Lernziel-Wünsche mitteilen. Unsere Nachhilfelehrer streben einen regelmäßigen Austausch mit der jeweiligen Lehrkraft an, damit die Nachhilfe noch effektiver gestaltet werden kann. Vielen Danke und freundliche Grüße Vorstandsmitglied Daniel Kipper Ein Projekt von UniVersPilot e.v. Bankverbindung: Inhaber: Universpilot e.v. IBAN : DE Steuernummer: 47025/13505 Vereinsregister: VR Nummer Registergericht Mannheim

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