zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie)

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1 Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg Tel.: 04551/ Fax: 04551/ A N T R A G zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie) Ich beantrage hiermit die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung interventioneller radiologischer Untersuchungen und mache dazu folgende Angaben: in der Hauptbetriebsstätte und/oder in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) und mache dazu folgende Angaben: Name: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon:

2 2 Vertragsärztliche Tätigkeit Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Zulassung im Rahmen der Anstellung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung als weitere Betriebsstätten: Nebenbetriebsstätte in Zweigpraxis in Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR: NBSNR. NBSNR:

3 3 Ich beantrage die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen gemäß Nr EBM 2000plus (Serienangiographien) Nr EBM 2000plus (Zuschlag zu Nr EBM 2000plus bei selektiver Darstellung hirnversorgender Gefäße) Nr EBM 2000plus (Zuschlag zu Nr EBM 2000plus bei selektiver Darstellung anderer als in Nr EBM 2000plus genannter Gefäße) Nr EBM 2000plus (Zuschlag zu Nr EBM 2000plus bei Durchführung einer interventionellen Maßnahme) Nr EBM 2000plus (Zuschlag zu Nr EBM 2000plus bei Verwendung eines C-Bogens) und erkläre, dass ich die Vereinbarung zur interventionellen Radiologie erhalten und den Inhalt einschließlich der Auflagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung, zur Kenntnis genommen habe. 1. Fachliche Voraussetzungen ( 3) 1.1 Während der nachstehenden Zeiten (mindestens 1 Jahr) war ich überwiegend in der angiographischen Diagnostik und/oder Therapie unter Anleitung tätig: von bis Einrichtung Bitte entsprechende Zeugnisse beifügen (siehe 3 Abs. 1 Nr. 3 bzw. Abs. 2 Nr. 3). 1.2 Haben Sie in den letzten 5 Jahren vor Antragstellung selbständig 500 diagnostische Gefäßdarstellungen oder therapeutische Eingriffe, davon mind. 250 kathetergestützt, (einschl. Indikationsstellung, Befundung und Dokumentation) unter Anleitung durchgeführt? (gilt nur für die diagnostische Katheterangiographie) Bitte entsprechende Zeugnisse beifügen (siehe 3 Abs. 1 Nr. 2). 1.3 Haben Sie in den letzten 5 Jahren vor Antragstellung selbständig 500 diagnostische Gefäßdarstellungen oder therapeutische Eingriffe, davon mind. 250 kathetergestützte, (einschl. Indikationsstellung, Befundung und Dokumentation) unter Anleitung durchgeführt? Haben von den kathetergestützten therapeutischen Eingriffen mind. 100 das Gefäß erweiternde und mind. 25 das Gefäß verschließende Maßnahmen beinhaltet? (gilt für die diagnostische Katheterangiographie und therapeutische Eingriffe) Bitte entsprechende Zeugnisse beifügen (siehe 3 Abs. 2 Nr. 2).

4 4 2. Apparative Voraussetzungen ( 4) 2.1 Werden die Anforderungen an die apparative Ausstattung nach Abschnitt C der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie nach 135 Abs. 2 SGB V erfüllt? Bitte entsprechende Apparatebögen beifügen. 2.2 Verwenden Sie die DSA-Technik (Anwendungsklasse IX)? Bitte entsprechende Apparatebögen beifügen. 2.3 Ist ein C-Bogen vorhanden (Abrechnung der Nr EBM 2000plus)? Bitte entsprechende Apparatebögen beifügen. 2.4 Werden nachfolgende Ausstattungen vorgehalten? 1. fachspezifisches Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten, 2. Geräte zum EKG- und Blutdruckmonitoring, 3. Pulsoxymeter 4. Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung, 5. Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung, 6. Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung 3. Räumliche Voraussetzungen für die Durchführung ( 5 Abs. 1) Sind die nachstehenden Voraussetzungen an die räumliche Ausstattung erfüllt? 3.1 Eingriffsraum: Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betriebl. Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, flüssigkeitsdichter Fußbodenbelag 3.2 Wascheinrichtung: Geeignete Armaturen und Sanitärkeramik zur zweckentsprechenden und hygienischen Händedesinfektion

5 5 3.3 Umkleidemöglichkeit für das Personal (einschl. der Möglichkeit zur Händedesinfektion und Entsorgung), getrennt vom Eingriffsraum 3.4 Flächen für die Lagerung, Entsorgung und Aufbereitung von Geräten bzw. Verbrauchsmaterial 3.5 Umkleidebereich für Patienten 4. Organisatorische Voraussetzungen für die Durchführung ( 5 Abs. 2) Ist bei der Durchführung gewährleistet, dass 4.1 mindestens eine medizinische Fachkraft mit spezifischen Kenntnissen und Erfahrungen in der Assistenz bei diagn. Katheterangiographien und therapeutischen Eingriffen am Gefäßsystem sowie in der Nachbetreuung im Katheterraum anwesend ist und 4.2 eine weitere medizinische Fachkraft mit spezifischen Kenntnissen und Erfahrungen in der Assistenz bei diagn. Katheterangiographien und therapeutischen Eingriffen am Gefäßsystem sowie in der Nachbetreuung im Katheterraum unmittelbar zur Verfügung steht und 4.3 ein weiterer Arzt mit Erfahrung in der Notfallmedizin in der Einrichtung zur Verfügung steht. Bitte Namen des Arztes angeben 5. Zusätzliche organisatorische Voraussetzungen für die Durchführung von therapeutischen Eingriffen am Gefäßsystem ( 5 Abs. 3) 5.1 Wird bei der Durchführung gewährleistet, dass ab dem Zeitpunkt der Feststellung des Erfordernisses eines chirurgischen Eingriffs die Patienten je nach Art und Schwere des Eingriffs innerhalb von höchstens zwei Stunden in eine stationäre Einrichtung zur gefäßchirurgischen Versorgung transportiert und dort versorgt werden können? Bitte Namen der stationären Einrichtung angeben 5.2 Haben Sie schriftliche Absprachen mit dieser stationären Einrichtung zur Übernahme dieser Patienten getroffen?

6 6 6. Räumliche und organisatorische Voraussetzungen für die Nachbetreuung ( 6) 6.1 Ist ein geeigneter Überwachungsraum in der Einrichtung nach 5 Abs.1 vorhanden? (gilt nur für die diagnostische Katheterangiographie) Ist ein geeigneter Überwachungsraum in der Einrichtung nach 5 Abs.1 vorhanden, der sich in räumlicher Nähe zum Eingriffsraum nach 5 Abs. 1 befindet? (gilt für die diagnostische Katheterangiographie und therapeutische Eingriffe) 6.2 Ist gewährleistet, dass der Patient je nach Art und Schwere des Eingriffes 1. nach der Durchführung einer diagnostischen Katheterangiographie am Gefäßsystem in der Regel 4 Stunden betreut und beobachtet werden kann? 2. nach der Durchführung eines therapeutischen Eingriffs am Gefäßsystem in der Regel 6 Stunden betreut und beobachtet werden kann? 6.3 Ist während der Nachbetreuung gewährleistet, dass 1. eine medizinische Fachkraft mit spezifischen Kenntnissen und Erfahrungen in der Nachbetreuung in der Einrichtung anwesend ist und 2. ein Arzt mit spezifischen Kenntnissen und Erfahrungen in der Nachbetreuung in der Einrichtung zur Verfügung steht Bitte Namen des Arztes angeben: 3. während der ersten 24 Stunden nach einer diagnostischen Katheterangiographie oder eines therapeutischen Eingriffs am Gefäßsystem ein Arzt, der über eine Genehmigung zur interventionellen Radiologie verfügt, telefonisch für den Patienten zur Verfügung steht? Bitte Namen des Arztes angeben: 7. Dokumentation ( 8) Die Dokumentation nach 8 der Vereinbarung wird sichergestellt. Mir ist bekannt, dass diese von der KVSH im Rahmen der Qualitätssicherung angefordert werden kann.

7 7 8. Allgemeines Ich erkläre, - der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein alle Änderungen der räumlichen, organisatorischen bzw. apparativen Voraussetzungen anzuzeigen, - mich damit einverstanden, dass die damit beauftragte Kommission ggf. eine Überprüfung der räumlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen vor Ort vornehmen kann. Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die KVSH bei Anfragen über entsprechend qualifizierte Praxen meine Praxisadresse weitergibt. Ort, Datum Praxisstempel/Unterschrift gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt