Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Versorgung schwerhöriger Patienten mit Hörgeräten

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Dennis Berg
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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Versorgung schwerhöriger Patienten mit Hörgeräten gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Hörgeräteversorgung (Qualitätssicherungsvereinbarung Hörgeräteversorgung) - in Kraft getreten am Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 Hiermit beantrage ich für mich bzw. für den angegebenen angestellten Arzt nach der o.g. Vereinbarung die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von genehmigungspflichtigen bzw. 1. Leistungen der Versorgung schwerhöriger Patienten mit Hörgeräten nach den Gebührenordnungspositionen 09372, 09373, und Leistungen der Versorgung schwerhöriger Patienten mit Hörgeräten nach den Gebührenordnungspositionen Qualifikation 20372, 20373, und (nur für Phoniater und Pädaudiologen zusätzlich) Nachweis der fachlichen Befähigung des Arztes (gemäß 3 Punkt 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Hörgeräteversorgung) 1. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde O D E R 2. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Phoniatrie und Pädaudiologie (Die Vorlage der Urkunde ist entbehrlich, wenn eine Eintragung mit der entsprechenden Gebietsbezeichnung im Arztregister der KV Berlin vorliegt) Nachweis der fachlichen Befähigung des Arztes (gemäß 3 Punkt 2 und Punkt 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung Hörgeräteversorgung) 3. Nachweis über die selbständige Indikationsstellung nach Ausschluss zentraler Hörstörungen und Durchführung von mindestens 20 Hörtests zur Hörgeräteversorgung unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Arztes einschließlich des Versorgungserfolges innerhalb der letzten 5 Jahre (Zeugnis / Bescheinigung ist beigefügt) U N D 4. Nachweis über den Erwerb von theoretischen Kenntnissen in der Diagnostik, Therapie und Versorgung von Hörstörungen sowie Kenntnissen über die aktuelle Hörgerätetechnik in Bezug auf die audiologischen Befunde durch die Erlangung von 10 Fortbildungspunkten innerhalb von 2 Jahren vor Antragstellung (Themenspezifische Fortbildungsnachweise sind beigefügt) Stand:

3 Praxisausstattung Hiermit versichere ich, dass folgende Anforderungen an die räumliche Praxisausstattung gemäß 4 der o.g. Vereinbarung erfüllt werden: a) Schallreduzierter Raum (Störschallpegel kleiner 40 db) zur Durchführung von Ton- und Sprachaudiometrien im freien Schallfeld b) Audiometer mit entsprechend vorgegebenen Referenzwerten von Hörschwellen, zugelassen gemäß den Vorgaben des Medizinproduktegesetzes und der DIN ISO und c) Testverfahren zur Überprüfung des Hörhilfeversorgungs-Ergebnisses, gemäß den Vorgaben der Hilfsmittel-Richtlinie (DIN ISO ) d) Binokulares Ohrmikroskop e) Möglichkeit zur Impedanzmessung (Tympanometrie und Stapediusreflex- messung) Angaben zum Audiometer Art:... Gerätetyp:... Hersteller:... Baujahr:... Letzte Wartung am:... Aktuelles Mess- und Prüfprotokoll ist beigefügt: JA NEIN Das Audiometer ist mein Eigentum und befindet sich am Praxisstandort ODER / UND das Audiometer wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft am Standort:... genutzt. Ein entsprechender Gerätenachweis wurde bereits zur Durchführung der tonschwellenaudiometrischen Untersuchung vorgelegt ODER ein Gerätenachweis wird diesem Antrag beigefügt Stand:

4 Verpflichtungserklärung Hiermit verpflichte ich mich, dass ich bzw. der angestellte Arzt die Anforderungen an die Leistungserbringung gemäß den 5 bis 8 der Qualitätssicherungsvereinbarung Hörgeräteversorgung erfülle/erfüllt. Insbesondere verpflichte ich mich bzw. der angestellte Arzt verpflichtet sich gemäß 6 der o.g. Vereinbarung zu einem strukturierten, regelmäßigen Austausch der an der Hörgeräteversorgung beteiligten Berufsgruppen mit dem Ziel der Versorgungsoptimierung, regelmäßig Schulungen des Praxispersonals zum Themenbereich der Audiometrie und der audiologischen Grundlagen sicherzustellen und die im Rahmen der Versorgung von schwerhörigen Patienten eingesetzten Untersuchungsgeräte und Instrumentarien entsprechend den Vorgaben der Medizinprodukte-Betreiberverordnung regelmäßig (einmal jährlich) durch einen zugelassenen Wartungsdienst warten zu lassen und dies in den Gerätebüchern zu dokumentieren (vgl. 8 Abs. 1). Darüber hinaus verpflichte ich mich bzw. der angestellte Arzt verpflichtet sich, zur kontinuierlichen Fortbildung zur Versorgung von Hörstörungen sowie zur jeweils aktuellen Hörgerätetechnik in Bezug auf die audiologischen Befunde und den Nachweis des Erwerbs von 7 Fortbildungspunkten regelmäßig innerhalb von 2 Jahren (vgl. 8 Abs. 2). Einverständniserklärung zur Praxisbegehung (gemäß 9 Absatz 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Hörgeräteversorgung) Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass die zuständige Qualitätssicherungskommission der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin die Erfüllung der räumlichen und organisatorischen Anforderungen gemäß 4 und 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung Hörgeräteversorgung in meiner/unserer Praxis überprüfen kann. JA NEIN Mir bzw. dem angestellten Arzt ist insbesondere bekannt, dass der Umfang der Hörgeräteversorgung aus der ärztlichen Dokumentation vollständig und nachvollziehbar gemäß 7 Abs. 2 i.v.m. 5 der o.g. Vereinbarung hervorgehen muss, dass die Übermittlung der Angaben zur Hörgeräteversorgung und abnahme gemäß 7 Abs. 3 der o.g. Vereinbarung nach der Bereitstellung einer flächendeckenden IT- Infrastruktur voraussichtlich ab dem im Rahmen eines elektronischen Dokumentationsverfahrens erfolgen wird, Stand:

5 dass die KV Berlin den Nachweis der in den 4, 6 und 7 der o.g. Vereinbarung genannten Anforderungen verlangen kann (z.b. die Vorlage der Gerätebücher gemäß 6 Buchstabe c), dass die Anforderungen an die Praxisausstattung (vgl. 4 und 6 Buchstabe c) sich nach den DIN-Vorschriften (DIN ISO , , ), den Bestimmungen im EBM (etwa zur GOP 09230) und der Hilfsmittel-Richtlinie richten, dass die KV Berlin gemäß 7 Abs. 4 i.v.m. Punkt 2 der Protokollnotizen zu der o.g. Vereinbarung eine Dokumentationsüberprüfung durchführen wird (nach 2 Jahren werden von 10% der Ärzte die Dokumentationen gemäß 7 Abs. 2 sowie gemäß Anlage 2 zu 5 abgerechneten Fällen angefordert und auf Übereinstimmung überprüft; die Ergebnisse der Überprüfung werden den Partnern der Bundesmantelverträge zur Verfügung gestellt). Mir ist bekannt, dass die Ausführung und Abrechnung der genehmigungspflichtigen in der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift des Antragstellers ggf. Unterschrift des Leiters (Einrichtung/MVZ) Stand:

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