Update Gastroenterologie & Hepatologie

Transkript

1 Update Gastroenterologie & Hepatologie Dr. med. Stefan Tschopp Leiter Gastroenterologie/Hepatologie Spital Limmattal Hausarztfortbildung 8. März 2018

2 21-jährige Postangestellte Ikterus seit wenigen Tagen Schmerzen / Druck epigastrisch Keine Medikamente

3 Labor

4 Weitere Diagnostik Sonographisch unauffällige Leber, Gallenwege nicht erweitert, Gallenblase ohne Steine Hepatitis-Serologie (A,B,C,E) negativ Gesamt-IgG 13.2 g/l ( g/l) ANA neg. Anti-Aktin neg. (Anti-LKM, Anti-LC1, Anti-SLA neg.)

5 Labor

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7 Leberbiopsie / 7

8 Leberbiopsie

9 Histologie

10 Verlauf Beginn mit 60 mg Prednisolon/d Schrittweise Reduktion Beginn mit Azathioprin im Verlauf

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12 Autoimmunhepatitis Selten (1: /Jahr), daran denken! 80% der Pat. sind weiblich Screening: - ANA - Gesamt-IgG - Anti-SMA (oder Anti-Actin) - allenfalls Anti-LKM1 (Autoimmunhepatitis Typ 2) bei jungen Pat. resp. Kindern (häufig zw Jahren) Kann unbehandelt zur Leberzirrhose führen Therapie mit Steroiden resp. Azathioprin

13 Take home message Bei Transaminasen > 1500 U/l noch vier Differentialdiagnosen: - Virale Hepatitis (v.a. A, B und E) - Medikamentös-toxische Hepatitis - Autoimmunhepatitis - Ischämische Hepatitis

14 Hepatologie Hepatitis A, B, C, D, E Hämochromatose NASH Autoimmunhepatitis Primäre biliäre Cholangitis (PBC) Primäre sklerosierende Cholangitis (PSC) Morbus Wilson Leberzirrhose / Lebertransplantation Hepatocelluläres Carcinom Etc.

15 Hepatitis C Betrifft 170 Millionen weltweit Ca. 1 % der Schweizer Bevölkerung (80 000) 55-85% chronisch Leberzirrhose, HCC

16 Die Erfolgsgeschichte

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19 DAA ohne Limitatio Epclusa (Sofosbuvir/Velpatasvir) - Pangenotypisch (Genotyp 1-6) - 1 Tablette/d während 12 Wochen - Cave GFR< 30 ml/min., Interaktionen (cave Amiodaron!) Maviret (Glecaprevir/Pibrentasvir) - Pangenotypisch - 3 Tabletten 1x/d während 8 (ohne Zirrhose) bis 12 Wochen (mit Zirrhose) Zepatier (Elbasvir/Grazoprevir) - Genotyp1, Genotyp Wochen (bei NS5A Polymorphismus)

20 Take home message Hepatitis C-Patienten in der Schweiz (und die Hälfte weiss nichts davon!) Grosszügige Bestimmung der Hepatitis-C- Antikörper bei erhöhten Leberwerten oder bei Pat. mit IVDA in der Vergangenheit Cave Interaktionen (Amiodaron!)

21 67-jähriger Dialysepatient Oberbauchschmerzen rechtsbetont Erbrechen

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27 Take home message Leberabszess - Amöben - Infektionen des Gallenwegssystems - Eher selten: Divertikulitis, Appendicitis

28 Interventionelle Endoskopie Endoskopische Blutstillung ERCP Endosonographie (Punktionen, Drainagen) Bougierungen, Dilatationen Stenteinlagen (biliär, Ösophagus, Duodenum, Colon) Endoskopische Mucosaresektion (EMR) Radiofrequenzablation bei Barrett-Ösophagus Etc.

29 Barrett-Ösophagus Umwandlung von Plattenepithel in Zylinderepithel Histologisch Nachweis einer intestinalen Metaplasie (Becherzellen, Goblet cells)

30 Barrett-Ösophagus Sharma P Et al. Gastroenteroly 2006

31 Entartungsrisiko Shaheen N et al. Am J Gastroenterol 2015

32 Radiofrequenzablation bei Barrett-Ösophagus

33 Radiofrequenzablation

34 55-jähriger Bäcker Barrett C8M10, high-grade Dysplasie

35 Mukosaresektion

36 Radiofrequenzablation

37 Radiofrequenzablation

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39 Endoskopisch Überwachung nach erfolgter Ablation High-Grade-Dyplasie oder intramukosales Ca - Alle 3 Monate im ersten Jahr - Alle 6 Monate im zweiten Jahr - Danach jährlich Low-Grade-Dysplasie - Alle 6 Monate im ersten Jahr - Danach jährlich

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41 63-jähriger Patient mit langjährigem Morbus Crohn ED 1995 Mit Befall ileocoecal sowie im Colon St.n. erweiterter Hemikolektomie links sowie hoher anteriorer Rectum-Resektion, Ascendorektomstomie 2014 St.n. Therapie mit Azathioprin (Abbruch wegen Unverträglichkeit) St.n. Anti-TNF-Alpha-Therapie mit Humira und Cimzia 2014 (Abbruch wegen allergischer Reaktion) Fortgesetzter Nikotinkonsum (aktuell 1P/d, früher 2-3 P/d)

42 Langjähriger Morbus Crohn Wichtigste Massnahme? Therapieoptionen?

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44 Stelara (Ustekinumab) Anti-Interleukin-Antikörper (gegen IL-12 und IL- 13) Initial Infusion, danach Spritzen s.c. (nach 8 Wochen, danach alle drei Monate)

45 Stelara Morbus Crohn Sandborn W. et al, DDW 2016; oral presentation #768

46 Antikörper-Therapie der IBD Anti-Interleukin-Inhibitor (MC) - Stelara (Ustekinumab) Anti- Integrin-Inhibitor (MC, CU) - Entyvio (Vedolizumab) Anti-TNF-α-Blocker (MC, CU) - Remicade, Inflectra (Infliximab) - Humira (Adalimumab) - Cimzia (Certolizumab) - Simponi (Golimumab), nur CU MC= Morbus Crohn, CU= Colitis ulcerosa

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