Internistische Thorakoskopie- Diagnostische Indikationen: Pleuraerguss- Diagnostisches Management, aktuelle Strategie

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2 Indikationen für die Thorakoskopie beim Pleuraerguss Ätiologisch ungeklärtes Exsudat oder modifiziertes Transsudat (EW g/l) Staging des Bronchialkarzinoms bei negativer Zytodiagnostik (M1a?) Staging und histologische Sicherung des Pleuramesothelioms Sicherung der tuberkulösen Pleuritis 2

3 Pleuraerguss Diagnostische Strategie 1. Diagnostische Punktion Makroskopische Beurteilung 2. Differenzierung zwischen Transsudat und Exsudat Eiweiß, LDH, Albumin (Transudat:Diff: Serum/Erguss >12g/l) 3. Klinische Zytodiagnostik 3

4 Zytodiagnostik- Beispiele Plattenepithelkarzinom Adenokarzinom Zytomorphologie CK 5/6 Zytomorphologie TTF1 Kleinzelliges Karzinom Zytomorphologie TTF1 CD 56 Ki 67 4

5 Ätiologie von Pleuraergüssen mit einem EW Gehalt zwischen 20 und 30g/l 8; 6% n: ; 35% 85; 59% benigne maligne unklar Radusch (2009) 5

6 Ätiologie von Pleuraergüssen mit einem EW Gehalt unter 20 g/l 11; 5% 7; 3% n: ; 92% Tumorzellen negativ Tumorzellen positiv zytologisch suspekt Radusch (2009) 6

7 Ätiologie der malignen Ergüsse mit einem EW-Gehalt von 20-30g/l Radusch (2009) 2; 4% 19; 39% 28; 57% n: 49 Bronchialkarzinome extrapulmonale Tumoren Mesotheliome 7

8 Ätiologie der benignen Ergüsse mit einem EW-Gehalt von 20-30g/l 18; 21% 11; 13% Radusch (2009) 56; 66% entzündlich unspezifisch kardial andere unspezifische n: 85 8

9 Maligne Ergüsse mit einem Eiweißgehalt unter 30g/l Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972;77 Aschi M, Golish J, Eng P, O Donovan P. Transudative pleural effussions: false reassurance against malignancy. Chest 2000; 118:885 Broaddus VC. Transudative pleural effusions. In: Pleural Diseases.Hrsg.: Loddenkemper, R. u. Antony, VB. ERS Monograph 22, 2002 (1-326) 9

10 Eiweißgehalt des Ergusses <30g/l - was kommt differentialdiagnostisch in Betracht? Untersuchungen von Light (1972) 8 Modifizierte Transsudate 3 Pseudoexsudate 10

11 Erguss/Serum - Protein- Verhältnis 8/43 maligne Ergüsse Light, RW et al.: Pleural effusions: the diagnostic separation of transsudates and exsudates. Ann Int. Med. (1972)

12 Pleuraerguss- internistische Thorakoskopie Zytodiagnostik Nachweis von Entzündung oder zytologisch leere Ergüsse Ohne sicheren Malignitätsnachweis 2-3 zytologische Mehrfachuntersuchungen Ohne Malignitätsnachweis Diagnostische Thorakoskopie 12

13 Thorakoskopie bei zytologisch ungeklärten Pleuraergüssen n= % 9% 1,5% % 5 1 7,5% Ungeklärte Ergüsse (gesamt) Karzinose Mesotheliom Defekt des D. thoracicus unspezifische Pleuritis Spezifische Pleuritis 13

14 Pleuraergüsse mit Nachweis suspekter Zellen Thorakoskopische Ergebnisse n=43 endgültige Diagnose n % gutartig 16 37,2 bösartig 27 62,8 14

15 Subpleurales Fettgewebe, Hyalin, normale Lunge 15

16 Unspezifische Pleuritis, Pleurahyalinose, Asbestpleuritis? 16

17 Unspezifische Pleuritis 17

18 Unspezifische fibrinöse Pleuritis 18

19 Unspezifische fibrinöse Pleuritis Einsendung von Fibrin für die mikrobiologische Untersuchung (unspezifische Erreger und Mykobakterien) 19

20 Schwere fibrinös eitrige Pleuritis 20

21 Chronische schwartige Pleuritis 21

22 Pleuritis tuberculosa 22

23 Pleuritis tuberculosa 23

24 Hepatischer Erguss bei PBC 24

25 Karzinose der Pleura und Pleuraunterblutung nach Pleurapunktion 25

26 Karzinose der Pleura bei Mammakarzinom 26

27 Lymphom der Pleura 27

28 Lymphom der Pleura 28

29 Schwartiges Pleuramesotheliom 29

30 Diffuses Mesotheliom 30

31 Diffuses Mesotheliom Zufallsbefund bei THSK im Rahmen einer Drainageanlage bei Spontanpneumothorax Hier völlig ohne Erguss! 31

32 Talkumpoudrage 32

33 Zusammenfassung Primäre Abklärung des Ergusses durch die zytologische Diagnostik Pleuraerguß unklarer Ätiologie häufigste Indikation für die Durchführung der internistischen Thorakoskopie Blickdiagnosen oft möglich Möglichkeit der thorakoskopischen Pleurodese gegeben 33

34 Halle/S., Große Steinstraße. Blick zum Markt 34