Erklärung über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse für die/den Pflegebedürftige/n

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1 Erklärung über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse für die/den Pflegebedürftige/n gemäß 82 und 90 SGB XII Anlage B Name, Vorname: Geburtsdatum: Heim: Bevollmächtigte/r bzw. Betreuer/in: Anschrift: Angaben zum Einkommen Einkommen Summe Unterlagen Altersrente Witwen /Witwerrente Betriebs-/Werksrente Pensionen/Versorgungsbezüge Unfall-/Erwerbsunfähigkeits-/ Berufsunfähigkeitsrente Grundrente nach dem BVG/SVG Kopie des aktuellen Bescheides Seite 1 von 6

2 Privatrechtliche Ansprüche Kopie des Vertrages (laufende Zahlungen aus Verträgen, z. B. Leibrente, Wohnrecht) Ausländische Renten Landwirtschaftliches Altersruhegeld Krankengeld Kopie des Bescheides der Krankenkasse Einkommen aus Erwerbstätigkeit selbstständig nicht selbstständig Unterhalt (auch freiwilliger) Vermietung und Verpachtung Kapitalerträge, Zinsen, Steuererstattungen Betrag /jährl. Kopie der Steuerbescheide/Gehaltsnachweise Kopie Kontoauszüge/Unterhaltstitel Anlage V der letzten 3 Steuererklärungen und Kontoauszüge und Belege Steuerbescheid, Kontoauszüge Wohngeld Aktueller Wohngeldbescheid Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Kopie des aktuellen Bescheides Sonstige Einkünfte/Renten Kopie des Bescheides/Vertrages/etc. Seite 2 von 6

3 Angaben zu Ansprüchen Ansprüche Summe Unterlagen Beihilfeansprüche Anspruch auf Blindengeld wie versichert Nachweis der Beihilfestelle und Versicherung Kopie der letzten Bewilligung Angaben zu Absetzungen Absetzungen Summe Unterlagen Hausrat-/Haftpflicht-/Unfallversicherung KFZ-Haftpflichtversicherung Freiwillige Kranken-/Pflegekassenbeiträge Betrag e /mtl. Betrag e /mtl. Kopie der aktuellen Beitragsrechnung/Police Kopie der aktuellen Beitragsrechnung/Police Kopie des aktuellen Beitragsmitteilung Angaben zum Vermögen Vermögen im In- und Ausland Summe Unterlagen Bargeld einschl. Guthaben auf dem Barbetragskonto in der Einrichtung (auch Fremdwährung) Betrag Bestätigung über Barbetragskonto Girokonto Institut, Konto Nr., Kopien der Kontoauszüge incl. Kontostand Kontostand (bei Pflegewohngeld ein, bei Sozialhilfe drei vollständige Monate rückwirkend ab Antragsstellung) Seite 3 von 6

4 Sparkonto (auch Bausparvertrag) Institut, Konto Nr., Kontostand Kopien aller Sparbücher/Auszug Bausparvertrag (vollständig bis zu zehn Jahren rückwirkend) Fest-/Tagesgeldkonto Institut, Konto Nr., Kontostand Kopien aller Konten (wie bei Sparbuch) Wertpapiere (Aktien, Pfandbriefe, Fondsanteile etc.) Art der Papiere, verwaltendes Institut, Depot Nr., Wert Kopien aller Konten (wie bei Sparbuch) Geschäftsanteile (Anteile an Art der Papiere, Kopien aller Konten Volksbanken, verwaltendes Institut, liegen bei werden nachgereicht Wohnungsgenossenschaften, etc.) Depot Nr., Wert Forderung aus dinglichen Rechten Art der Forderung, Kopie Notarvertrag (Nießbrauch, Wohnrecht, Notarvertrag vom, Leibrente) aktuelle Höhe Kraftfahrzeug Amtl. Kennzeichen Kfz Zulassungsbescheinigung Teil 1, Kilometerstand Kaufvertrag, Werteermittlung und Kilometerstand Seite 4 von 6

5 Lebensversicherung Institut, Versicherungs-Nr., Versicherungssumme Bescheinigung über Rückkaufswert Unfallversicherung Institut, Versicherungs-Nr. Versicherungssumme Bescheinigung über Rückkaufswert Sterbegeldversicherung Institut, Versicherungs-Nr. Versicherungssumme Bescheinigung über Rückkaufswert Haus- und Grundvermögen (auch im Ausland) Lage, Größe, Nutzung, Bebauung, Verkehrswert Kopie Grundbuchauszug, Belastungen, Wertgutachten, Anlagen H und I Sonstiges Vermögen (z.b. Genossenschaftsanteile, Bestattungsvertrag, Wertsachen, Schmuck, Briefmarken-/ Münzsammlung, Antiquitäten o. ä.) Wurde in den letzten 10 Jahren Vermögen (Geld, Grundstücke, Bausparverträge, etc.) auf andere Personen übertragen? Art, Wert Art, Wert, Bitte erläutern Seite 5 von 6 Bescheinigungen, Verträge soweit vorhanden Unterlagen

6 Diese Aufstellung erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Es sind jedoch alle Einkünfte, Forderungen und Vermögenswerte, auch die hier nicht aufgeführten, anzugeben. Ich versichere, dass ich alle Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und alle von mir gemachten Angaben vollständig und wahr sind. Die mit diesem Vordruck nicht abgefragten Einkünfte, Forderungen und/oder Vermögenswerte sind vollständig und wahrheitsgemäß in einer beigefügten Aufstellung aufgelistet und nachgewiesen. Meine Pflicht zur Mitwirkung ist mir bekannt. Die im Rahmen dieses Antrags gemachten Angaben zum vorhandenen Vermögen können durch eine Kontenabfrage nach 93 Abs. 8 Abgabenordnung (AO) beim Bundeszentralamt für Steuern überprüft werden. Es ist mir auch bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch StGB). Änderungen werde ich umgehend der Heimverwaltung zur Weiterleitung an den Kreis Mettmann Hilfe zur Pflege in Einrichtungen oder dem Kreis Mettmann Hilfe zur Pflege in Einrichtungen - direkt mitteilen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Betreuer/in Bevollmächtigte/r Seite 6 von 6