Innere Quick. Der Fakten-Turbo für Station und Praxis. von Philippe Furger. 2. vollst. überarb. Auflage

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1 Innere Quick Der Fakten-Turbo für Station und Praxis von Philippe Furger 2. vollst. überarb. Auflage Innere Quick Furger schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thieme Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Innere Quick Furger

2 _Kardio_1: :29 Página 131 s des rechten Ventrikels n Ventrikel her komnsuffizienz ellen in - zeigen. Breitkomplextachykardie: Ventrikuläre Tachyarrhythmie 1-3 Def: QRS-Komplex > 120 ms Allg: Ventrikelfrequenz > 150/min Bei Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen kann, je nach Ursache, Herzfrequenz, Alter und vorbestehender Herzkrankheit, eine hämodynamische Instabilität bestehen: - Die hämodynamische Stabilität ist für die Differentialdiagnose einer supraventrikulären oder ventrikulären Tachykardie nicht hilfreich. Eine Breitkomplextachykardie, die praktisch die gleiche QRS-Morphologie wie das Ruhe- EKG im Sinusrhythmus aufweist, kann einen supraventrikulären Ursprung haben. Urs: (ca. 80 % aller Breitkomplextachykardien) Supraventrikuläre Tachykardien mit: - Schenkelblock-Aberration (15-30 %) - Präexzitation bei akzessorischer Leitungsbahn (1-5 %) Strukturelle Herzkrankheit (die linksventrikuläre Funktion ist prognostisch essentiell). Komplette AV-Dissoziation (bei % der ventrikulären Tachykardien) DD: Siehe DD der Breitkomplextachykardien, S. 132 Klas: A. (VT) Allg: Die Morphologie der VT ist entweder monomorph oder polymorph (= Tdp). Klas: 1. VT ohne strukturelle Herzkrankheit (= «benigne» VT) 1.1. Rechtsventrikuläre Ausflusstrakt Tachykardie (RVAT) Allg: Mechanismus: Tachykardie getriggert durch spezifische Zellen im RVAT. EKG: Linksschenkelblockbild mit starker, inferiorer Achse Klin: Palpitationen bei körperlicher Belastung Th: Akutphase: Adenosin Subakute/chronische Phase: Verapamil oder Betablocker Kurative Therapieoption: Radiofrequenzablation DD: Arrhythmogene Rechtsherzkardiomyopathie! 1.2. Faszikuläre Tachykardie Allg: Mechanismus: unklar; die Aktivierung stammt aus der pars posterior des linken Schenkels des HIS-Bündels. EKG: Rechtsschenkelblockbild Th: Akutphase: Verapamil erlaubt eine Kardiokonversion. Subakute/chronische Phase: Verapamil PO Kurative Therapieoption: Radiofrequenzablation Bem: Die faszikuläre Tachykardie ist nicht Adenosin-sensitiv! 2. VT mit struktureller Herzkrankheit Allg: Die hämodynamische Stabilität hängt ab von: - LV Funktion - Ventrikelfrequenz Mechanismus: Reentry um die Myokardläsion herum Diese Form von VT kann in eine VF übergehen was zum Sekundenherztod führen kann. Klin: Palpitation, Unwohlsein Thoraxschmerzen, Dyspnoe Präsynkope, Synkope Koma, Sekundenherztod Urs: Häufig: KHK, dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathie Th: Akutsituation: je nach Klinik Reanimation, S. 3, 5 Kausaltherapie (Herzinsuffizienz, kardiovaskuläre Risikofaktoren u.a.) Subakute/chronische Phase: Betablocker (Langzeittherapie) - BB vermindern die Häufigkeit der Arrhythmien und jene des Sekundenherztodes. Weitere Therapieoptionen: - ICD - Radiofrequenzablation ist nur bei langsamen und hämodynamisch gut tolerierten VT möglich. Bem: Antiarrhythmika wie Flecainid, Propafenon, Sotalol sind KONTRAIN- DIZIERT (erhöhen die Mortalität)! Amiodaron: - Kein Einfluss auf die Prognose - Kann die Häufigkeit der VT bei stark symptomatischen Patienten vermindern. B. Ventrikuläre Fibrillation, S. 3, 5 1 Tanner H et al. Kardiovaskuläre Medizin 2006 ;9 : Akhtar M, et al. Ann Intern Med 1988 ;109 : Ramrakha P et al. Oxford Handbook of Cardiology, 2006, S. 370 und aus: Furger, Innere quick (ISBN ), 2009 Georg Thieme Verlag KG

3 132 DD: Regelmässige Breitkomplex Tachykardie (QRS > 120 ms) 1,2 1. Vorhandensein von rs-komplexen in den Brustwandableitungen? 2. RS-Intervalle > 100 ms (> 2.5 kleine Quadrate) in einer Brustwandableitung? 3. AV-Dissoziation? (P-Wellen, Fusion*, «capture beat»**)? Beginn R 4. Morphologische Kriterien in und S VT mit «LSB-Bild» der QRS-Komplexe VT mit «RSB-Bild» der QRS-Komplexe SVT mit LSB SVT mit RSB in, 2 «negativ»: R > 30 ms, Notch, Nadir > 60 ms in «positiv»: R oder RR, Rs oder qr in oder «negativ» in «positiv» R > 30 ms oder I _Kardio_1: :29 Página 132 oder R oder RR rs rsr Rs S mit Notch qr Nadir > 60 ms < 60 ms Nadir * Fusion: QRS Komplexe, welche synchron mit den breiten QRS Komplexen auftreten, aber weniger breit sind. ** «Capture beat»: schmale QRS Komplexe, die bezügl. der breiten QRS Komplexe der Tachykardie verfrüht einfallen. aus: Furger, Innere quick (ISBN ), 2009 Georg Thieme Verlag KG Supraventrikuläre Tachykardie (Ausschlussdiagnose!) 1 Angepasst nach : Brugada P, et al. Circulation 1991 ;83 : Wellens HJJ, et al. Saunders SVT mit RSB SVT mit LSB VT mit «RSB-Bild» der QRS-Komplexe VT mit «LSB-Bild» der QRS-Komplexe I I I

4 * Fusion: QRS Komplexe, welche synchron mit den breiten QRS Komplexen auftreten, aber weniger breit sind. ** «Capture beat»: schmale QRS Komplexe, die bezügl. der breiten QRS Komplexe der Tachykardie verfrüht einfallen. VT mit «LSB-Bild» der QRS-Komplexe VT mit «RSB-Bild» der QRS-Komplexe I I I I I Supraventrikuläre Tachykardie (Ausschlussdiagnose!) 1 Angepasst nach : Brugada P, et al. Circulation 1991 ;83 : Wellens HJJ, et al. Saunders I SVT mit RSB SVT mit LSB _Kardio_1: :29 Página 133 I I 133 aus: Furger, Innere quick (ISBN ), 2009 Georg Thieme Verlag KG

5 _Kardio_1: :29 Página 134 Regelmässige Tachykardie: Therapie Hämodynamik Arrhythmie Sinustachykardie Stabil Instabil Elektrische Kardioversion (EKV) Monophasisch: J Biphasisch: je nach Modell (~ 100 J) Sedo-Analgesie je nach Klinik, S. 124 Schmalkomplextachyk - Vorhofflimmern - Vorhofflattern - Andere SVT, S. 137 Schmale QRS < 120 ms Breite QRS > 120 ms DD: SVT oder ventrikuläre Tachykardie (VT)? siehe EKG-Kriterien S. 133 SVT Bei Präexzitation, siehe S. 160 VT oder unbekannter Mechanismus Junktionale Tachykard - AVNRT, S Vagale Manöver [IB], S. 164 Bei Misserfolg und VHFli./-flattern ausgeschlossen, ad: 2. Adenosin Amp 6 mg (2 ml) ƒ [IA] KI: Absolut: Asthma, AV-Block 2 oder 3 Dos: 6 mg IV Bolus (rasch mit 10 ml NaCl 0.9 % nachspülen)! Bei Misserfolg nach 2-3 min soll ein weiterer Bolus mit 12 mg IV erfolgen. oder: 3. Kalziumantagonist [IA] Bsp: Verapamil oder Diltiazem (Dosis S. 155) oder: 4. Betablocker [bc] Bsp: Metoprolol, Propranolol, Esmolol, S. 155 Therapie erfolgreich? BOX 1 Gut Evidenz IB Sotalol, S. 8 Procainamid, S. 8 Amiodaron, S. 154 Evidenz bc Lidocain, S LVEF Schlecht Evidenz IB Amiodaron, S. 154 EKV Lidocain, S. 5 Therapie erfolgreich? Tachykardien mit akze Bündel, z.b.: - AVRT, S. 159 Ventrikuläre Tachykard Überwachung Konsilium Persistierende SVT mit AV-Block Überwachung Konsilium EKV Mögliche medikamentöse Therapien Ibutilid, S. 154 Procainamid, S. 8 Flecainid, S. 154 ± Gabe eines Medikamentes, das die Überleitung im AV-Knoten blockiert, siehe Pte. 2-4 BOX 1 Weitere Therapiemöglichkeiten (je nach Klinik, Kardio-Konsilium) Overdrive pacing EVK, S. 122 Tabelle: Therapie bei Tachya Algorithmus: Regelmässige Tachykardie. 1 SVT = Supraventrikuläre Tachykardie; VT EKV = Elektrische Kardioversion, S. 122 ƒ Adenosin kann bei Patienten mit einem Präexzitationssyndrom und schwergradiger KHK ein Vorhofflimmern mit schneller Ventrikelüberleitung auslösen und somit arrhythmogen wirken! Ibutilid und Flecainid sind effizient (v.a. bei Vorhofflattern), aber KI bei LVEF < 30 % (malignes Arrhythmierisiko)! Angepasst nach: Blomström-Lundquist C., Scheinmann MM, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines Eur Heart J 2003 ; Oktober: aus: Furger, Innere quick (ISBN ), 2009 Georg Thieme Verlag KG * Kontraindikationen von P 2 Angepasst nach: Ramrakha P et. al. Oxford Handbook

6 _Kardio_1: :29 Página 135 Arrhythmie Therapie - Prävention version (EKV) J nach Modell (~ 100 J) nach Klinik, S. 124 Sinustachykardie Schmalkomplextachykardie, z.b.: - Vorhofflimmern - Vorhofflattern - Andere SVT, S. 137 Kausaltherapie Betablocker Prävention der Tachykardie: keine Therapie Frequenzkontrolle (oft schwierig!) - Kalziumantagonist (Verapamil, Diltiazem) - Digoxin (in Kombinationstherapie) Konversion in Sinusrhythmus - Synchrone, elektrische Kardioversion, S Radiofrequenzablation - Ibutilid* - Sotalol - evtl. Procainamid, Propafenon*, Flecainid* Prävention der Tachykardie - Radiofrequenzablation - Sotalol - evtl. Procainamid, Propafenon*, Flecainid* VT oder ter Mechanismus Schlecht Junktionale Tachykardie, z.b.: - AVNRT, S. 158 Vagale Manöver, S. 164 Medikamentöse Therapie - Adenosin, S Verapamil - Digoxin - Flecainid* - Synchrone, elektrische Kardioversion, S. 122 Evidenz IB Amiodaron, S. 154 EKV Lidocain, S. 5 pie erfolgreich? EKV Tachykardien mit akzessorischem Bündel, z.b.: - AVRT, S. 159 n Tachykardie betreffend den AV-Knoten - Adenosin, S. 139 Tachykardie betreffend das akzessorische Bündel - Sotalol - Flecainid* Ausschliesslich Beendigung der Tachykardie - Synchrone, elektrische Kardioversion, S. 122 Beendigung und Prävention - Synchrone, elektrische Kardioversion, S Lidocain - Procainamid - Flecainid* - Propafenon* - Magnesium Tabelle: Therapie bei Tachyarrhythmien. 2 K ein Vorhofflimmern mit alignes Arrhythmierisiko)! * Kontraindikationen von Propafenon, Flecainid und Ibutilid: signifikante Kardiopathien (KHK; LVEF < 30 % u.a.) 2 Angepasst nach: Ramrakha P et. al. Oxford Handbook of Cardiology, Oxford 2006, S aus: Furger, Innere quick (ISBN ), 2009 Georg Thieme Verlag KG

7 _Kardio_1: :29 Página 136 Schmalkomplextachykardien und -arrhythmien 1 [I47.1] Allg: Die Ausdücke «Schmalkomplextachykardie» bzw. «Supraventrikuläre Tachykardie (SVT)» werden als Synonyme gebraucht, wobei sich die Schmalkomplextachykardie auf die Morphologie des EKG und die SVT auf den anatomischen Ursprung bezieht. DD: I. Regelmässige supraventrikuläre Tachykardien (SVT) Supra-junktionale Tachykardien: Sinustachykardie, S. 140 Sinusknoten Reentry Tachykardie, S. 58 Atriale Tachykardie - Fokale atriale Tachykardie, S Vorhofflattern (= Makro-Reentry atriale Tachykardie) mit regelmässiger Überleitung, S. 142 Junktionale Tachykardien: AVRT (AV-Reentry Tachykardie) mit akzessorischem Bündel (z.b. WPW), S. 158, 160 AVNRT (AV-Knoten Reentry Tachykardie), S. 158 Automatische junktionale Tachykardien. Unregelmässige supraventrikuläre Tachykardien (SVT) Vorhofflimmern, S. 146 Vorhofflattern mit unregelmässiger Überleitung Multifokale atriale Tachykardie, S. 141 Bündel akze ssorische SK Atriale Tachykardie (ektopischer Fokus ± Reentry) fokal multifokal AV-Reentry Tachykardie = AVRT (AV re-entry tachycardia) orthodrom (weisser Pfeil) antidrom (schwarzer Pfeil) Sinusknoten AV-Knoten AVRT Akzessorisches Bündel rechter Schenkel des HIS-Bündels AVNRT Schema: Klassifikation der S Sinusknoten Reentry Tachykardie HIS-Bündel AVNRT = AV node re-en SK = Sinusknoten AV = AV-Knoten AVRT = AV re-entry ta AV-Knoten Reentry Tachykardie = AVNRT (AV node re-entry tachycardia) typisch (weisser Pfeil) atypisch (schwarzer Pfeil) Schema: Supraventrikuläre Tachykardien Angepasst nach: Ramrakha P et. al. Oxford Handbook of Cardiology, Oxford 2006, S. 378 aus: Furger, Innere quick (ISBN ), 2009 Georg Thieme Verlag KG