Partnersuche in der Hypertonie: wie kombiniere ich richtig?

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Kasimir Bruhn
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1 Partnersuche in der Hypertonie: wie kombiniere ich richtig? Prof. Ralf Dechend, Helios Klinikum Berlin-Buch Charité Campus Buch Experimental and Clinical Research Center Berlin-Buch

2 Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor weltweit Hypertension the silent killer (New York times 2000) Ezzati M, Riboli E. N Engl J Med. 2013;369:

3 Direkt durch Hypertonie beeinflusst 10 most common cause of death in Germany 2015 ischemic heart disease acute myocardial infarction heart failure lung and bronchial cancer dementia COPD hypertensive heart disease pneumonia ventricular flutter/ fibrillation breast cancer Hypertonie verursacht kardiale und nicht kardiale Erkrankungen Berichterstattung des Bundes

4 Das Problem in der Hypertonietherapie 50% nicht auf Zielwert Neuhauser HK et al., (2015) Journal of Human Hypertension 2015; 29(4):247-53

Anzahl der benötigten Wirkstoffe 1. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:443 62. 2. Bakris GL, et al.

Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian

5 Anzahl der benötigten Wirkstoffe 1. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62: Bakris GL, et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S 8S. 3. Dahlöf B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366: Jamerson K, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359: Durchschnittlich benötigt ein Patient 2-3 Wirkstoffe um den Zielwert zu erreichen Anzahl der eingesetzten Medikamente in internationalen Hypertonie-Studie: Mehrere Wirkstoffe zu kombinieren ist eher die Regel, als die Ausnahme

6 Strategiefrage: Dosisverdopplung oder Zugabe eines 2. Wirkstoffs Adding a drug from another class (on average standard doses) Doubling dose of same drug (from standard dose to twice standard) Incremental SBP reduction (ratio of observed-to-expected additive effects) ( ) 0.19 ( ) 1.00 ( ) 1.16 ( ) 0.23 ( ) 0.2 ( ) Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor Calcium channel blocker 11,000 patients in 42 hypertension trials 0.89 ( ) 0.37 ( ) 1.01 ( ) 0.22 ( ) All classes Kombinieren ist wirksamer als Dosiserhöhung Wald et al. Am J Med 2009;122:

7 Schneller im Zielbereich durch Kombinationstherapie: besserer kardiovaskulärer Schutz Initial Kombinationstherapie vs. initial Monotherapie (spätere Kombination) n = Signifikant niedrigeres Risiko für CV Ereignisse oder Gesamtmortalität durch schnelleres Erreichen des Zielbereiches Gradman AH et al. Hypertension. 2013;61:

8 Die empfohlenen Substanzklassen: Effektivste antihypertensive Substanzen: RAS-Blocker + Calciumkanalblocker +Diuretikum Aber welche? Therapieempfehlungen der Deutschen Hochdruckliga 2015

9 ACE Hemmer den AT1-Blocker überlegen? Meta-Analyse von Patienten Studien für beide Gruppen aus Hypertonie (>70% der Patienten) und Hochrisikopatienten Van Vark et al. European Heart Journal 2012

10 Gleiches Ergebnis in einer 2. Metaanalyse ACEI s ARB s 0,11 % 0,9 * 0,11 % 0,9 * % 0,9 * 0,11 % 0,9 OR 0,7 0,7 0,7 0,7 0,5 0,5 0,5 0,5 All-cause death New heart failure onset Myocardial infarction New diabetes onset AT1-Blocker haben nie gezeigt, dass sie überlegen sind (wenn dann eher unterlegen) Savarese G et al, JACC 2012

11 Calziumkanalblocker: ebenfalls beeindruckende Datenlage Verhinderung von Schlaganfällen Problem: Ödeme Mukete B et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2015;15:

12 Ödeme sind geringer in Kombination mit RAS-Blocker Ca-Antagonist + ACE-I 54% weniger Ödeme Ca-Antagonist + ARB: 21% weniger Ödeme Makani H. et al., Am J Med. 2011; 124(2):

13 RAS-Blocker + Diuretikum als bevorzugte Kombination bis 2008 unantastbar Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:

14 Möglicher Therapie Algorhythmus 1. Stufe RAS-Blocker 2. Stufe Herzinsuffizienz Ödeme RAS-Blocker + Diuretikum RAS-Blocker + CCB Diabetes Adipositas...aber welchen RAS-Blocker?...aber welches Diuretikum?

Entscheidungskriterien Blutdrucksenkung ist

Verträglichkeit und lange Halbwertszeit sind

15 Entscheidungskriterien Blutdrucksenkung ist entscheidend Blutdruckunabhängige Effekte geringer als gedacht Wahl der Medikamente abhängig von Komorbiditäten und Nebenwirkungen Verträglichkeit und lange Halbwertszeit sind entscheidend Vorliegen als Fixkombination ist ein Vorteil

16 Welchen ACE Hemmer? Lange Halbwertszeit entscheidend Flack JM et al.. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:

17 ...in der Verbindung mit Amlodipin sind langwirksame RAS-Blocker von Vorteil Verbleibende Blutdrucksenkung nach 24 Stunden (Trough to Peak Ratio)

18 Möglicher Therapie Algorhythmus 3. Stufe RAS-Blocker + CCB + Diuretikum Empfohlen von allen Leitlinien Ca. 85% der Patienten mit Grad II Hypertonie sind mit Fixkombination aus RAS-Blocker + CCB + Diuretikum auf Zielwert Oparil S et al., Clinc The 2010; 32(7):

19 Ergänzende Wirkmechanismen RAS-Blocker RAS RAS Adapted from Sever P S et al. European Heart Journal 2011

20 Diuretika HCT ist das meist verschriebene Thiazitdiuretikum in Deutschland. HCT 25 mg oder 12,5 mg oder 6,25 mg sind eher niedrige Dosierungen aber erst ab 50 mg bzw. 100 mg hat HCT prognostische Daten. Die positiven Daten der Diuretika kommen aber häufig durch Chlorthalidon (ALLHAT Studie) und Indapamid. Study Agent End point(s) Key findings HYVET ADVANCE Indapamide ± Perindopril vs. Placebo Indapamide + Perindopril vs. Placebo Primary: Fatal or non fatal stroke Secondary: death from any cause death from CV causes, Composite of macrovascular (CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke) and microvascular (nephropaty or retinopathy) events 30% reduction in fatal or nonfatal Stroke 64% reduction in heart failure 21% reduction in death from any cause 23% reduction in death from CV disease 9% reduction in primary end point 18% reduction in CV death 14% reduction in all cause mortality PROGRESS Indapamide + Perindopril vs. Placebo Fatal or non fatal stroke 43% reduction in stroke 40% reduction in major CV events PATS Indapamide vs. Placebo Fatal or non fatal stroke 29% reduction in stroke

21 Gibt es ein überlegenes Diuretikum? Roush G. et al. Hypertension. 2015, Kaplan NM Hypertension 2015

22 Vorteile von Indapamid Metabolisch neutral Geringeres Risiko für Hypokaliämie Wirkdauer über 24 Stunden Ambrosioni E et al. J Hypertens. 1998;16:

23 ...auch die Guidelines machen sich Gedanken

24 Möglicher Therapie Algorhythmus 4. Stufe Aldosteronblocker? 5. Stufe Beta Blocker?? 6. Stufe α-blocker?, zentral-wirksam, Vasodilatator?, Renininhibitor?...das könnte Thema einer weiteren Online Fortbildung sein?...bitte geben Sie feedback unter:

25 Zusammenfassung Die Kombination von mehreren Wirkstoffen ist eher die Regel als die Ausnahme in der Hypertonietherapie. RAS-Blocker, Diuretikum und Calziumkanalblocker sind Mittel der ersten Wahl. Die Kombination von diesen Substanzen wird von den Leitlinien empfohlen. AT1-Rezeptorblocker haben niemals zeigen können, dass sie gegenüber ACE Hemmern überlegen sind (im Gegenteil). Obwohl HCT das meist verschriebene Thiaziddiuretikum ist, stellen Indapamid und Chlorthalidon Alternativen dar, die Vorteile haben (längere Halbwertszeit, metabolisch neutral, stärkere Blutdrucksenkung). Kombination mit Wirkstoffen mit langer Halbwertszeit sind von besonderem Vorteil.

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