Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse

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1 Sozialhilfe für (Namensangabe Hilfeempfänger): Name, Vorname Aktenzeichen: An: Landkreis Ostprignitz-Ruppin Amt für soziale Leistungen H.-Rau-Str Neuruppin Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse -e sind in Kopie durchnummeriert beizufügen- A) Angaben zu Ihrer Person/ zu Ihrem/r Ehepartner/-in Name, Vorname, ggf. Geburtsname Beruf, Erwerbstätigkeit, Arbeitgeber Geburtsdatum Familienstand Name, Vorname, ggf. Geburtsname Ehepartner Beruf, Erwerbstätigkeit, Arbeitgeber Geburtsdatum Familienstand Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Telefonnummer (freiwillig) Sofern vorhanden: gesetzlicher Vertreter (Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer) B) Unterhaltsanspruch gegenüber anderen Personen Haben Sie Angehörige, die Ihnen gegenüber gesetzlich zur Leistung von Unterhalt verpflichtet sind (auch wenn tatsächlich keinen Leistungen erfolgen)? z.b. Mutter, Vater, Ehegatte/Ehegattin, eingetragene(r) Lebenspartner/Lebenspartnerin nummer Name des Unterhaltsverpflichteten C) Angehörige, denen Sie Bar- oder Naturalunterhalt gewähren (Bsp. minderj./ vollj. Kinder) Name, Vorname, Anschrift Geburts- Verhältnis Monatsbetrag in EUR haben diese Angehörigen (sofern sie von Ihrer Anschrift datum (z.b. Ehegatte, soweit Sie den durch eigene Einnahmen? abweicht) Kind, Mutter) Zahlung gewähren

2 D) Bruttoeinnahmen e (z.b. Lohnbescheinigung, Steuerbescheid, Bewilligungsbescheid mit Berechnungsbogen) der letzten 12 Kalendermonate müssen in Kopie beigefügt werden. 1. Haben Sie Einnahmen aus (bitte die jährl. Bruttobeträge in EUR angeben). Nichtselbstständiger Arbeit? Selbstständiger Arbeit/ Gewerbebetrieb/ Land- und Forstwirtschaft? Vermietung und Verpachtung? Unterhalt? Rente/ Pension? Arbeitslosengeld? Kapitalvermögen? Kindergeld/ Kinderzuschlag? Wohngeld? Arbeitslosengeld II? Krankengeld? Elterngeld? 2. Haben Sie andere Einnahmen? auch einmalige oder unregelmäßige (z.b. Steuererstattungen, Zinseinnahmen) 3. Hat Ihr Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre Ehegattin/ eingetragene Lebenspartnerin Einnahmen aus (bitte die jährl. Bruttobeträge in EUR angeben) Nichtselbstständiger Arbeit? Selbstständiger Arbeit/ Gewerbebetrieb/ Land- und Forstwirtschaft? Vermietung und Verpachtung? Unterhalt? Rente/ Pension? Arbeitslosengeld? Kapitalvermögen? Kindergeld/ Kinderzuschlag? Wohngeld? Arbeitslosengeld II? Krankengeld? Elterngeld?

3 4. Hat Ihr Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre Ehegattin/ eingetragene Lebenspartnerin andere Einnahmen? auch einmalige oder unregelmäßige (z.b. Steuererstattungen, Zinseinnahmen) 5. Falls zu den Einnahmen alle Fragen verneint werden: Auf welche Umstände ist dies zurückzuführen? Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt? Angaben hierzu sind auf einem gesonderten Blatt beizufügen! E) Abzüge Art der Abzüge bitte kurz bezeichnen (z.b. Lohnsteuer, Pflichtbeiträge, Lebensversicherung). e müssen in Kopie beigefügt werden. 1. Welche Abzüge haben Sie 2. Welche Abzüge hat Ihr Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre Ehegattin/ eingetragene Lebenspartnerin? Steuern/ Solidaritätszuschlag Steuern/ Solidaritätszuschlag Sozialversicherungsbeiträge Sozialversicherungsbeiträge sonstige Versicherungen sonstige Versicherungen Fahrt zur Arbeit (Kosten öfftl. Verkehrsmittel o. einfache Fahrt bei KFZ Nutzung) Fahrt zur Arbeit (Kosten öfftl. Verkehrsmittel o. einfache Fahrt bei KFZ Nutzung) Sonstige Betriebsausgaben/ Gewerkschaftsbeiträge Sonstige Betriebsausgaben Gewerkschaftsbeiträge anderweitige Ausgaben: anderweitige Ausgaben: F) Bankkonten/ Grundeigentum/ Bargeld/ Vermögenswerte Verfügen Sie oder Ihr Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre Ehegattin/ eingetragene Lebenspartnerin allein oder gemeinsam über 1. Bank-, Giro-, Sparkonten oder dergleichen? Angaben zu allen Konten sind auch bei fehlendem Guthaben erforderlich. : Art des Kontos, Kontoinhaber, Kreditinstitut Kontostand in EUR

4 2. Grundeigentum? z.b. Grundstück, Haus, Eigentumswohnung, Erbbaurecht? : Größe, Anschrift/ Grundbuchbezeichnung, Allein- oder Miteigentum, Zahl der Wohneinheiten Verkehrswert in EUR 3. Bargeld? : Bargeldbetrag in EUR 4. Lebens- oder Rentenversicherungen? : Versicherung, Versicherungsnehmer Rückkaufswert in EUR 5. sonstige Vermögenswerte? z.b. Bausparverträge, Wertpapiere, Beteiligungen, Forderungen? : Bezeichnung, Allein- oder Miteigentum Verkehrswert in EUR G) Wohnkosten e sind in Kopie beizufügen (z.b. Mietvertrag, Heizkostenabrechnung, Kontoauszüge) 1. Gesamtgröße des Wohnraums, den Sie allein oder gemeinsam mit anderen Personen bewohnen: (Angaben in Quadratmeter) 2. Zahl der Zimmer 3. Anzahl der Personen, die den Wohnraum insg. bewohnen: 4. Nutzen Sie den Raum als Mieter oder in einem ähnlichen Nutzungsverhältnis? Wenn ja, bitte die nachfolgenden Angaben in EUR pro Monat ergänzen Nein Ja Miete ohne Nebenkosten Heizungskosten übrige Nebenkosten Gesamtbetrag Ich alleine bezahle davon 5. Nutzen Sie den Raum als Eigentümer, Miteigentümer oder Erbbauberechtigter? Wenn ja, bitte die nachfolgenden Angaben in EUR pro Monat ergänzen Nein Ja Zinsen und Tilgung Heizungskosten übrige Nebenkosten Gesamtbetrag Ich alleine bezahle davon

5 6. Genaue Einzelangaben zu der Belastung aus Fremdmittel bei Nutzung als (Mit-)Eigentümer usw. z.b. Datum des Darlehensvertrages, Darlehensnehmer, Kreditinstitut, Darlehensrate pro Monat, Zahlungen laufen bis. Restschuld in EUR Restschuld in EUR Zinsen mtl. Tilgung mtl. Zinsen mtl. Tilgung mtl. H) Sonstige Zahlungsverpflichtungen Angabe, an wen, wofür, seit wann und bis wann die Zahlungen geleistet werden z.b. Ratenkredit der Bank vom..für, Raten laufen bis / e (z.b. Darlehensvertrag, Zahlungsnachweise) sind beizufügen I) Besondere Belastungen Angaben sind zu belegen z.b. Mehrausgaben für körperbehinderte Angehörige und Angabe des GdB/ Mehrbedarfe gemäß 21 SGB II und 30 SGB XII Ich alleine bezahle davon Ich alleine bezahle davon J) Ich versichere hiermit, dass meine Angaben vollständig und wahr sind. Das Hinweisblatt zu diesem Formular habe ich erhalten und gelesen. Anzahl der beigefügten e Ort, Datum Unterschrift des Unterhaltspflichtigen oder der Partei oder Person, die Sie gesetzlich vertritt Unterschrift des Ehegatten

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