Chirurgische Kombinationstherapien: Nachbestrahlung von Resektionshöhlen

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1 Interdisziplinäres DGNC/DEGRO Update Symposium: Aktuelle Behandlung zerebraler Metastasen Chirurgische Kombinationstherapien: Nachbestrahlung von Resektionshöhlen 20. Oktober 2017, Frankfurt am Main Klinik für Strahlentherapie, RadioOnkologie und Palliativmedizin Reinhard E. Wurm

2 Radiochirurgie (SRS) als Alternative zur Ganzhirnbestrahlung (WBRT) Intensivierung der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung (WBRT) Nach Rezidivresektion bei vorausgehender Ganzhirnbestrahlung Diagnose postoperativ Radiochirurgie Verlauf

3 Leider ist das Leben nicht einfach

4 Randomisierte Studien: 95 Patienten: Resektion vs. Resektion + WBRT Gesamtüberleben 10.2 vs Monate; p=ns. Patchell (JAMA, 1998) 132 Patienten: Radiochirurgie vs. Radiochirurgie + WBRT Gesamtüberleben 8 vs. 7.5 Monate; p=ns Aoyama (JAMA, 2006)

5 Randomisierte Studien Endpunkt - Gesamtüberleben 58 Patienten: Radiochirurgie vs. Radiochirurgie + WBRT 15.2 vs. 5.7 Monate; p<0.05 Chang (Lancet Oncol, 2009) 359 Patienten: Radiochirurgie oder Chirurgie + WBRT 10.9 vs Monate; p=ns Kocher (JCO, 2010)

6 Ganzhirnbestrahlung (WBRT) oder stereotaktische Radiochirurgie (SRS) Lokale Kontrolle nach SRS schlechter ausserhalb des Tumorbettes? Unterschied im Gesamtüberleben? Verbesserung neurokognitive Funktion und Überlebensqualität?

7 Alle bisherigen randomisierten Studien zeigen Ganzhirnbestrahlung (WBRT) Verbesserung Lokalkontrolle lokoregionärer behandelter Hirnmetastasen im Gesamthirn Zumindest Hinweis auf Reduktion neurologische Mortalität Kein Einfluß auf Gesamtüberleben

8 Ganzhirnbestrahlung (WBRT) und Neurokognitive Funktion Positiv Verbesserung der lokalen Kontrolle im Ganzhirn Negativ Radiogene Nebenwirkungen im Verlauf - Subakut - Fatigue-Syndrom - Spät - Vaskuläre Veränderungen - Dauerhafte Hirnleistungsbeeinträchtigung

9 Ganzhirnbestrahlung (WBRT): Negativer Effekt und Neurokognitive Funktion Retrospektive Studien: Dosis pro Fraktion und Bestrahlungsvolumen Prospektive Studie Chang et al. (Lancet Oncol, 2009) vorzeitig beendet nach 58 Patienten wegen des negativen neurokognitven Einflußes WBRT Gesamtüberleben Radiochirurgie (SRS) vs. Radiochirurgie + WBRT 15.2 vs. 5.7 Monate; p< Jahres Lokalkontrolle Lokoregionär SRS - 67%; SRS+WBRT - 100%; p<0,05. Ganzhirn SRS - 45%; SRS+WBRT - 73%; p<0,05

10 , Chirurgische Kombinationstherapien: Nachbestrahlung von Resektionshöhlen, Interdisziplinäres DGNC/DEGRO Mahajan Lancet Oncol 2017; 18:

11 Prospektive unizentrische randomisierte Studie Nach radikaler Resektion mindestens einer Hirnmetastase - Nachbeobachtung vs SRS, Endpunkt Rezidiv Resektionshöhle. - Neurokognitive Funktionen und/oder Lebensqualität nicht erhoben. 1-Jahres Lokalkontrolle Resektionshöhle Nachbeobachtung 43% (95% CI 31 59) SRS 72% (95% CI 60 87) Hazard ratio [HR] 0 46 [95% CI ]; p=0 015 Schlussfolgerung: Nachbestrahlung von Resektionshöhlen ist Standart und effektive Alternative zur Ganzhirnbestrahlung Anmerkung: Lokalkontrolle schlechter für preoperative Metastasen > 2.5 cm Zielvolumen mikroskopische Tumorzellen um Resektionshöhle SRS Dosen geringer als ohne Resektion Hypofraktionierung? , Chirurgische Kombinationstherapien: Nachbestrahlung von Resektionshöhlen, Interdisziplinäres DGNC/DEGRO Mahajan Lancet Oncol 2017; 18:

12 Brown et al. Lancet Oncol 2017; 18:

13 Phase III RTOG 1270/NCCTG N107C/CEC3: Resektionshöhlenbehandlung bei Patienten mit 1-4 Hirnmetastasen Ganzhirnbestrahlung (WBRT) oder stereotaktische Radiochirurgie (SRS) 1. verbessertes Gesamtüberleben 2. Geringere neurokognitve Beeinträchtigung 6 Monate nach SRS der Resektionhöhle im Vergleich zur WBRT. Brown et al. Lancet Oncol 2017; 18:

14 Phase III RTOG 1270/NCCTG N107C: Lokalkontrolle Resektionshöhle - < 3 cm - Ganzhirnbestrahlung besser als Radiochirurgie (p=0.0005) - 1-Jahres Lokalkontrolle SRS 61% vs WBRT 81% > 3 cm - Ganzhirnbestrahlung nicht besser als Radiochirurgie (p=0.24) Besser, wenn WBRT und SRS kombiniert. SRS signifikant bessere Kontrolle im Vergleich zur alleinigen Resektion Adjuvante WBRT - keine Verbesserung Gesamtüberleben - vermehrt Nebenwirkungen: Fatigue, Lebensqualität, Kognitiv - 35% WBRT Patienten, kognitive Verschlechterung um 3 SD* Autoren: Klasse 1 Evidenz: SRS nebenwirkungsärmere Alternative zur WBRT *Standardabweichungen Brown et al. Lancet Oncol 2017; 18: , Chirurgische Kombinationstherapien: Nachbestrahlung von Resektionshöhlen, Interdisziplinäres DGNC/DEGRO

15 Nach Datenlage retrospektive und prospektive Phase III Studien Postoperative Radiochirurgie Alternative zur Ganzhirnbestrahlung Geringere kognitive Funktionsbeeinträchtigung Ganzhirnbestrahlung ohne Überlebensvorteil Radiochirurgie lokale Kontrolle besser als nach alleiniger Operation aber keine eindeutige Aussage im Vergleich zur Ganzhirnbestrahlung möglich Es fehlen Kriterien zur Zielvolumendefinition Dosis- und Fraktionierungsfestlegung , Chirurgische Kombinationstherapien: Nachbestrahlung von Resektionshöhlen, Interdisziplinäres DGNC/DEGRO Kelly, IJROBP 2012