Medikamentöse Therapie - Altbewährtes und Neues

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1 Medikamentöse Therapie - Altbewährtes und Neues Patrizia Kump Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Graz

2 Übersicht Postinfektiöses RDS Medikamentenanamnese Nahrungsmittelgetriggert Stressinduziertes RDS Schlechte Bewältigungsstrategien Adverse early life Events Darm - Dysfunktion ZNS Dysfunktion Schmerzverarbeitung Mild Mäßig Schwer Peripher wirksame Substanzen Zentral wirksame Substanzen

3 Peripher Wirksame Substanzen Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Sektretagoga (Linaclotid Constella und Lubiproston Amitizia ) Prokinetika (Prucaloprid Resolor ) Ondansetron Rifaximin Opioide Spasmolytika

4 Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Lösliche Ballaststoffe binden Flüssigkeit im Darm und werden von der Darmbakterien fermentiert. - Direkte Wirkung auf die Transitzeit - Präbiotische Wirkung: Bifidobakterien, Lactobazillen Kashyap PC et al. Gastroenterol 2013 Saini S et al, 2014 Br J Radiol 87 (1042).

5 Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Nagarajan N et al, 2015 Eur J Gastroenterol Hepatol 27:

6 Ballaststoffe Nagarajan N et al, 2015 Eur J Gastroenterol Hepatol 27:

7 Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Lösliche, aber nicht unlösliche Ballaststoffe können IBS-assoziierte Symptome verbessern NNT=6 Wenig Nebenwirkungen bei langsamer Titration Nagarajan N et al, 2015 Eur J Gastroenterol Hepatol 27:

8 Peripher Wirksame Substanzen Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Sektretagoga (Linaclotid Constella und Lubiproston Amitizia ) Prokinetika (Prucaloprid Resolor ) Ondansetron Rifaximin Opioide Spasmolytika

9 Sekretagoga (Linaclotid, Lubiproston) bei RDS-O Lubiproston (Amitizia ): Bioverfügbarkeit < 1% Aktiviert selektiv die Chloridkanäle Zulassung dzt nur in USA, CH, UK Linaclotid (Constella ): Bioverfügbarkeit <0,1% Bindet an den Guanylin cyclase C Rezeptor an der luminalen Seite der Enterozyten Zugelassen für Frauen mit IBS-O und fehlendem Ansprechen auf Laxantien. Layer P, et al; Aliment Pharmacol Ther Feb;39(4):

10 Sekretagoga Linaclotid bei RDS-O. Chey WD et al; Am J Gastroenterol. 2012;107(11):

11 Sekretagoga Linaclotid bei RDS-O Rao S et al; Am J Gastroenterol. 2012; 107(11):

12 Sekretagoga Linaclotid bei RDS-O Rao S et al; Am J Gastroenterol. 2012; 107(11):

13 Sekretagoga Linaclotid bei RDS-O Rao S et al; Am J Gastroenterol. 2012; 107(11):

14 Peripher Wirksame Substanzen Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Sektretagoga (Linaclotid Constella und Lubiproston Amitizia ) Prokinetika (Prucaloprid Resolor ) Ondansetron Rifaximin Opioide Spasmolytika

15 Serotonin (5HT) und Gastrointestinale Erkrankungen Spiller R; 2007, Neurogastroenterol Motil19,

16 Serotonin (5HT) und intestinale Funktion Verstärkte Wasser und Elektrolyt Sekretion Vermittelt Kontraktion und Relaxation Spiller R; 2007, Neurogastroenterol Motil19,

17 Prucaloprid: 5HT 4 Rezeptor Agonist Prucaloprid (Resolor ) Hochselektiver 5HT 4 cardialen NW Agonist, keine Zugelassen für chronische Obstipation (noch) nicht für RDS-O. Spiller R; 2007, Neurogastroenterol Motil19,

18 Prucaloprid: 5HT 4 Rezeptor Agonist Camilleri M et al. N Engl J Med 2008;358:

19 Prucaloprid: 5HT 4 Rezeptor Agonist Camilleri M et al. N Engl J Med 2008;358:

20 Ondansetron: 5HT 3 Rezeptor Antagonist Ondansetron (Zofran ) Hochselektiver 5HT 3 Antagonist Blockiert exzitatorische Neuronen, die für Kontraktion und Sekretion zuständig sind. Spiller R; 2007, Neurogastroenterol Motil19,

21 Ondansetron: 5HT 3 Rezeptor Antagonist Ondansetron (Zofran ) 4mg 1-3x tägl. Stuhlkonsistenz: Ondansetron vs Placebo: = -0,9 (95% CI (1.1, -0,6)), p<0.001 Transitzeit: Gesunde Kontrollen: 46 (12 58)h RDS-D - Placebo: 16 (7 29)h RDS-D Ondansetron: 24 (15 47)h Nebenwirkungen: Selten (Obstipation, Kopfschmerz, Hämatochezie) Garsed Ket al; Gut 2014;63:

22 Peripher Wirksame Substanzen Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Sektretagoga (Linaclotid Constella und Lubiproston Amitizia ) Prokinetika (Prucaloprid Resolor ) Ondansetron Rifaximin Opioide Spasmolytika

23 Rifaximin bei NICHT Obstipiertem Reizdarm Rifaximin (Colidimin ) 550mg 3xtägl für 14 Tage Primärer Endpunkt: Ausreichende Linderung Pimentel M, et al N Engl J Med Jan 6; 364 (1):22-32

24 Rifaximin bei NICHT Obstipiertem Reizdarm Hohe Placeborate Adverse event Rifaximin % Placebo % Alle 52,5 52,6 Kopfschmerz 5,3 6,2 Infekt der oberen Luftwege 4,5 5,7 Übelkeit 4,4 4,7 Abdominelle Schmerzen NW entspricht Placebo 3,7 4,7 Durchfall 3,4 3,1 Iorio N, et al. Clin. Exp Gastroenterol.2015;8: Schoenfeld P, et al. Alimet Pharmacol Ther 2014; 39:

25 Rifaximin bei NICHT Obstipiertem Reizdarm CAVE: Rifaximin (2x400mg 7 Tage) induziert Rifampin Resistenz bei Staphylokokken! Valentin T, et al. Journal of Infection , 24-38

26 Peripher Wirksame Substanzen Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Sektretagoga (Linaclotid Constella und Lubiproston Amitizia ) Prokinetika (Prucaloprid Resolor ) Ondansetron Rifaximin Opioide Spasmolytika

27 Opioide bei Reizdarm: keine Empfehlung Wenig Evidenz bei Reizdarmsyndrom Lävo B et al, Scand jjgastroenterol 1987; 230:77-80 Hovdenak N. Scand J Gastroenterol 1987; 130:81-84

28 Opioide bei Reizdarm: bis dato keine Empfehlung Wenig Evidenz bei Reizdarmsyndrom Lävo B et al, Scand jjgastroenterol 1987; 230:77-80 Hovdenak N. Scand J Gastroenterol 1987; 130:81-84 Loperamid reduziert die Stuhlfrequenz nicht aber den abdominellen Schmerz

29 Opioide bei Reizdarm: Eluxadoline In USA seit 25.Mai 2015 von der FDA zugelassen Gemischter Opioid Agonist/Antagonist ELUXADOLINE MOR-Rezeptor Agonist Reduktion der Transitzeit DOR-Rezeptor Antagonist Analgetisch Geringe Bioverfügbarkeit <1% Kann bei hoher Dosierung Pankreatitis verursachen IB-SSS IBS-QOL Dove LS et al. Gastroenterology 2013; 145:

30 Peripher Wirksame Substanzen Lösliche Ballaststoffe (Psyllium, Ispaghula, Guar, etc) Sektretagoga (Linaclotid Constella und Lubiproston Amitizia ) Prokinetika (Prucaloprid Resolor ) Ondansetron Rifaximin Opioide Spasmolytika

31 Spasmolytika Überschiessender Gastrokolischer Reflex Cholinerg vermittelt Rasch postprandial abdominellen Krämpfen Oft nur kurzfristig wirksam Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Müdigkeit, Schwindel, Obstipation, verschwommen Sehen... Vorsicht bei älteren Patienten! Chey WD, et al; JAMA March 2015, 313 (9)

32 Spasmolytika Ford AC et al; BMJ 2008; 337

33 RDS: Individuelle Behandlung für individuelle Patienten Anamnese hilft!

34 Zusammenfassung I Lösliche, aber nicht unlösliche Ballaststoffe können IBS-assoziierte Symptome verbessern (NNT=6) Sekretagoga (Linaclotid ) sin effektive in RDS-O (NNT = 5-8) Prucaloprid (Resolor ) nur für chronsiche Obstipation zugelassen, keine cardialen NW. 5HT 3 -RA (Ondansetron Zofran ) sind effektiv in der Therapie der RDS-D (NNT 2)

35 Zusammenfassung II Loperamid vermindert Urgency, nicht den Schmerz, Eluxadoline in Österreich noch nicht zugelassen (NNT=10). Rifaximin ist bei nicht Obstipations - dominantem RDS zugelassen. NNT=11 CAVE: Resistenzen Spasmolytika zeigen einen mäßigen geringen Effekt, wenig rezente Studien Interdiziplinäre Behandlung für verbessertes therapeutisches Ansprechen Problem: Schmerz.

36 Everything works in IBS...but nothing works perfekt = 10-15% Placebo Peripher wirksame Substanzen Zentral wirksame Substanzen FODMAP - Diät Pro und Präbiotika Hypnose Psychotherapie

37 The Perfect World: Interdisziplinärer Therapieansatz =10% = 10-15% = 15% Placebo Peripher wirksame Substanzen Zentral wirksame Substanzen FODMAP - Diät Pro und Präbiotika Hypnose Psychotherapie Kombination

38 Danke

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