Entscheidungsfindung mit der Fachärztin Angiologie. Prof. I. Baumgartner, Universitätsklinik für Angiologie

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Linda Wetzel
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1 Entscheidungsfindung mit der Fachärztin Angiologie Prof. I. Baumgartner, Universitätsklinik für Angiologie

2 Falldiskussion Fall 1. Chronische kritische Ischämie (78-jähriger Mann)» Welche Patienten soll man behandeln» Was kann/soll der Hausarzt abklären Fall 2. Akute Ischämie (93-jährige Frau)» Wie schnell behandeln» Wie weit soll man bei sehr alten Patienten gehen Fall 3. Ulcus cruris (82-jähriger Mann)» Wann ist eine Ursachensuche sinnvoll» Was kann/soll der Hausarzt abklären 2

3 Fall 1 78-jähriger Mann, seit 7 Jahren im Pflegeheim, rollstuhlmobil Ischämischer zerebro-vaskulärer Insult vor 7 Jahren Sensomotorisches Hemisyndrom links Hypertensive Kardiopathie mit normokardem Vorhofflimmern Schwere depressive Störung Diabetes mellitus Typ II (Insulin seit 10 Jahren) Marcoumar 3 mg n.v. Coversum 4 mg Metformin 1000 mg Insulin Mixtard 30 HM

4 Anamnese Fussläsion ohne erruierbares Trauma Lokalbehandlung ohne wesentliche Verbesserung (seit 2 Monaten) Tgl. Wechsel des Wundverbandes Notwendigkeit für Schmerzmittel trotz DM Tramal Tpf Befunde Pulse popliteal und Fusspulse beidseits fehlend 4

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8 Hauptmanifestationen bei der schweren Durchblutungsstörung 8

9 Chronisch kritische Ischämie (CLI= critical limb ischemia) Vitale Gefährdung der Extremität bei Fontaine-Stadium III/IV Absoluter Knöcheldruck unter mmhg Absoluter Zehendruck unter 30 mmhg ohne Revaskularisation 50%-iges Risiko für Amputation innert 12 Monaten IB 9

10 Fall 1 Wie weiter in diesem Fall? Welche Abklärungen kann/soll der Hausarzt durchführen? Auskultation Pulse Knöcheldrucke/ABI Duplex Untersuchung? Angio CT? Angio MR? Kosten Diabetes i.d.r. infrainguinal KM Diabetes mellitus Typ II 10

11 BP Ankle = INDEX (ABI) BP Brachial Armblutdruck >= 0.9 normal < 0.9 asymptomatisch Claudicatio intermittens kompliziertes Stadium II < 0.4 Kritische Ischämie Knöchelblutdruck 11

12 Fall 1 Wie weiter in diesem Fall? Kann die Läsion aufgrund der Klinik und der ABI Messung als kritisch oder nicht kritisch beurteilt werden? Schlecht heilende Wunden an den unteren Extremitäten Wann angiologische Untersuchung? 12

13 1. Adventitia 2. Media (Muskelschicht) 3. Intima 4. Endothel 5. Mediasklerose 6. Plaque / Ablagerung 13

14 Nicht invasive angiologische Untersuchung Knöchel Druck < mmhg Grosszehen Druck < 30 mmhg TcpO2 < mmhg < 60 mmhg (sitting/o 2 ) 14

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16 Fall 1 Wie weiter in diesem Fall? Knöcheldruck 68 mmhg, ABI 0.7 Wunde nicht heilend RF: Diabetes mellitus Algorithmus Knöcheldruck < 50 mmhg Knöcheldruck > 50 mmhg angiologische Abklärung stationäre Zuweisung zur PTA Bereitschaft angiol. Abklärung bei Eintritt (Zehendruck, Duplex) Option: mit Angiographie in PTA (Kurzhospitalisation/ ambulante Rückverlegung) Anmeldung: - schriftlich per Zuweisungsschreiben oder FAX - telefonisch via Dienstassistent Angiologie 16

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20 balloon wire 20

21 Sekundärinfektionen bei CLI 21

22 Sekundärinfektionen & Wundmanagment 89% n=47 36% n=38 (72)... Disserationsarbeiten, O. Kummer (2000) 22

23 Sekundärinfektionen & Wundmanagment Prospektive, kontrollierte Studie Verlauf nach 2, 6, 12 Monaten Disserationsarbeit, S. Walther

24 Sekundärinfektionen & Wundmanagment Erfolgreiche Revaskularisation chirurgisches Sanierung infizierter Läsionen Ohne Revaskularisation konsequente Antibiotikabehandlung Interdisziplinäres Wundmanagement 24

25 Sekundärinfektionen & Wundmanagment Mit Revaskularisation Nekrosen chirurgisch abtragen trockene Wunden: Feuchtigkeit zuführen feuchte Wunden: Feuchtigkeit erhalten nasse Wunden: Feuchtigkeit entziehen 25

26 Sekundärinfektionen & Wundmanagment Ohne Revaskularisation Nekrosen nicht chirurgisch abzutragen wenn infektfrei Wunden austrocknen (Betadine) Demarkierung; Autoamputation Antibiotische Behandlung bei Infektzeichen 26

27 Sekundärinfektionen & Wundmanagment 89% n=47 36% n=54 all revascularization no/failed revascularization... Disserationsarbeiten, O. Kummer & S. Walther 27

28 Fall 2 Notfallkonsultation am Wochenende bei 93 jähriger Frau Schweres dementielles Syndrom vaskulärer Ursache Gangstörung und Stürze bei schwerer vaskulärer Leucenzephalopathie Malnutrition (BMI 17 kg/m2) Koronare Kardiopathie mit chronischem Vorhofflimmern Medikamente: Aspirin cardio 100 mg Risperdal 1 mg

29 Fall 2 Anamnese Angehörige bemerken neu Temperaturunterschied linker versus rechter Unterschenkel, Angabe von Schmerzen Befunde: Fusspulse beidseits fehlend Unterschenkel links deutlich kühler und blasser als rechts 29

Beurteilung 1 Schwere und Dynamik der Ischämie

(pain) Leichenähnliche Blässe Fleckige Zyanose

Blasenbildung (subakut, chronisch) - Diabetiker

(paresthesia) Prägangränöse Zyanose - sehr alte

30 Beurteilung 1 Schwere und Dynamik der Ischämie Pulslosigkeit (pulslessness) Blässe (palor) Schmerz (pain) Leichenähnliche Blässe Fleckige Zyanose (subakut) Oligosymptomatische Patienten Blasenbildung (subakut, chronisch) - Diabetiker Sensibilitätsstörung Leichte Berührung (paresthesia) Prägangränöse Zyanose - sehr alte Patienten (10-20% Extremität akuter unmittelbar Ischämie klagen bedroht primär über Taubheit/Parästhesien) (irreversibel nach 4-6 Stunden bei kompletter Ischämie) Parese/Paralyse (paresis/-lysis) 30

31 Beurteilung 2 Schwere und Dynamik der Ischämie Motorik und Sensibilität Wadendruckschmerz (CK, LDH, K, Kreatinin) IS 31

32 Fall 2 Wie weiter in diesem Fall? Knöcheldruck nicht messbar Senso- Motorik eingeschränkt Wadendruckschmerz Algorithmus Anmeldung: Prognose (Amputation > 50%) Mortalität bei Amputation (10-25%) Mobilität nach Amputation 0% - telefonisch via Dienstassistent Angiologie oder Gefässchirurgie 24/7 Service für Diagnostik und Therapie 32

33 48-stündige inkomplette Ischämie stündige komplette Ischämie i.d.r. irreversibel 33

34 Beurteilung 3 Ursache der Ischämie (im Spital) embolisch (meist VHF ohne OAK) lokal thrombotisch (acute-on-chronic) Popliteaaneurysma Thrombophilie, Neoplasien, genetische Defekte (APL-S.) Traumatische Endothelläsion Selteneres: Ergotismus/Drogen, Behçet Poplitea-Entrapment, Adventitiazyste IB 34

35 Beurteilung 4 Abklärung der Ischämie (im Spital) Anamnese (Angiographie oder) Duplex (Zeitfaktor/Triage) Labor, EKG Ultraschall (Aneurysma) weitere Abklärungen nur situativ, bei geriatrischen Patienten minimal IB 35

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37 mein ältester Patient 106 Jahre 37

38 Myo-nephropathisch-metabolisches Syndrom Rhabdomyolyse Myoglobinurie /Niereninsuffizienz Hyperkaliämie Azidose generell hohe Mortalität HEPARIN VOLUMEN Kälteperfusion MANNITOL, Alkalinisierung (Urin) GLUKOSE/INSULIN, RESONIUM Na-BICARBONAT IB 38

39 Akute Ischämie 58-jähriger Mann Anamnese 8 Stunden kalt pulslos inkl. Leiste blau livide retikuläre Haut asensibel plegisch Duplex: Aortenverschluss Rutherford Stadium III IS 39

40 Akute Ischämie Kälte-Reperfusion: Berner Modell 1000 ml Ringerlaktat 4 o 100 ml Mannitol 20 % 1000 E Heparin 4 Amp Prostaglandin E1 40

41 Ueberleben des Patienten und der Extremität sichern Behandlung von: - Ruheschmerzen - Läsionen IB 41

42 Fall 3 82-jähriger Mann, chronisches Ulcus seit 6 Monaten (Spitex) Herzinfarkt vor 13 Jahren, bekannte PAVK Tiefe Beinvenenthrombose mit Lungenembolie vor 20 Jahren (Dauerantikoagulation) Chronische Niereninsuffizienz (CrCl 39 ml/min) Diabetes mellitus Typ II (Metformin seit 12 Jahren) Marcoumar 3 mg n.v. Coversum 4 mg Beloc Zok Metformin 1000 mg

43 chronisch venöse Insuffizienz (CVI) nicht heilendes Ulcus am linken Knöchel während 6 Monaten plus Diabetes mellitus plus polyvaskuläre Atherosklerose Knöcheldruck 65 mmhg (ABI 0.5), Zehenarteriendruck 30 mmhg Kompression? 43

44 Leg ulcers: classification & estimated frequency Moffat CJ, QJMed 97:431-7,

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47 Fall 3 Die angiologische Abklärung ergibt eine schwere krurale Verschlusskrankheit. Wie muss ich den Patienten vorbereiten? Kann/muss mein Patient hospitalisiert werden? Marcoumar 3 mg Metformin 1000 mg n.v. Coversum 4 mg Niereninsuffizienz 47

48 Patienten unter Metformin oder Insulin : Vor PTA Nach PTA Stopp 48h vor Intervention Nach 48 h Kreatinin-Kontrolle in Ihrer Praxis: Falls stabil: Wiederbeginn Metformin Vor PTA Letzte Dosis am Vorabend der Intervention Nach PTA Wiederbeginn während Hospitalisation Vor PTA Am Morgen der Intervention: halbe Dosis langwirksames Insulin, kein kurzwirksames Insulin Nach PTA Wiederbeginn während der Hospitalisation 48

49 Überbrückung der OAK je nach Köpergewicht therapeutische AK akzeptabel je nach Indikation kein Bridging (ACCP 2012) Ziel: INR< 2 (bei per-adipösen Patienten) - Sintrom 2 Tage - Marcumar 3 Tage vor Eintritt sistieren LMWH: Beginn bei INR < 2 in therapeutischer Dosierung falls Bridging notwendig (mechanische HKE, VHF mit St.n. Insult) - Sintrom i.d.r. Tag vor Eintritt - Marcumar i.d.r. Tag vor Eintritt 49

50 PTA Coversum stop (Niereninsuffizienz) Vorhydrierung (1 L NaCl 0.9%/12 Std. vor und nach) sparsamer Kontrastmittelverbrauch ml PTA Ballon Stenose Verschluss A.tibialis post. 50

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52 Die chronisch venöse Insuffizienz nach Beinvenenthrombose ist häufig (innert 1-2 Jahren) Neue Wundverbände bei Beinulzera sparsam anwenden Kompressionsverbände vs. Doppellagige Kompressionsstrümpfe (z.b. Sigvaris Ulcer X ; Mediven ulcer kit, SurePress Comfort; VenoTrain ulcertec) Bei nicht heilenden Ulzera sollte immer auch eine arterielle Komponente in Betracht gezogen werden 52

53 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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