Postnatale Adaptation und Reanimation

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1 Postnatale Adaptation und Reanimation Berndt Urlesberger Professor für Neonatologie Klinische Abteilung für Neonatologie Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz, Anpassung nach der Geburt Akut / Vital: Lunge: Entfernung der Flüssigkeit Belüftung der Lunge (Etablierung einer FRC) Etablierung der Lungenperfusion Etablierung des Systemkreislaufs Adaptation Sauerstoff Nicht-Akut: Mutter-Kind-Bindung (Bonding) Adaptation Wärmehaushalt Adaptation des Verdauungstraktes Eroberung des Raumes Flüssigkeit in der Lunge Fetalzeit Lunge mit Flüssigkeit gefüllt Flüssigkeit wird von Lunge produziert Flüssigkeitsvolumen größer als spätere FRC Volumen wird durch Glottis-Schluss ermöglicht Volumen ist wichtig für Lungenentwicklung Beitrag zum Fruchtwasser 15-20% 1

2 Entfernung der Flüssigkeit Vor Geburt Flüssigkeitsproduktion wird reduziert (von 25 auf 18mL/kg) 1 Während Geburt Druck - Uterus und Geburtskanal ( Vaginal-squeeze ) Mittlere Maximale Druck auf Thorax: 145cmH 2 O % der Flüssigkeit wird ausgepresst 3 Nach Geburt Flüssigkeit wird von Atemwegen ins Gewebe übernommen Vom Gewebe in das Gefäßsystem Abtransport: Lymph- und Blutgefäße 1 Jain et al, Semin Perinatol 2006, 2 te Pas et al, J Pediatr 2008, 3 Saunders et al, J Pediatr 1978 Flüssigkeits Clearance - postnatal Zurückdrängen der Flüssigkeit Transpulmonale Druck erhöht sich mit jedem Atemzug Mit jedem Atemzug wandert die Luft/Flüssigkeits-Grenze tiefer Die treibende Kraft ist das Einatmen Die Alveolaröffnung öffnet auch die Kapillaren Resorption der Flüssigkeit Na-Kanäle des Epithels spielen wichtige Rolle Wechsel: Cl - Sekretion (Fetus) zu Na + Absorption Öffnen der Amelorid sensitiven Na + Kanäle Abtransport der Flüssigkeit Die Luftfüllung ist schneller als der Abtransport in Lymph/Blutgefäßen Damit nimmt das thorakale Volumen zu Der pulmonal-interstitielle Druck steigt von 0,5 auf 6 cmh 2 O (2h nach Geburt) Flüssigkeits Clearance - postnatal Zurückdrängen der Flüssigkeit Transpulmonale Druck erhöht sich mit jedem Atemzug Mit jedem Atemzug wandert die Luft/Flüssigkeits-Grenze tiefer Die treibende Kraft ist das Einatmen Die Alveolaröffnung öffnet auch die Kapillaren Resorption der Flüssigkeit Na-Kanäle des Epithels spielen wichtige Rolle Wechsel: Cl - Sekretion (Fetus) zu Na + Absorbtion Öffnen der Ameloride sensitiven Na + Kanäle Abtransport der Flüssigkeit Die Luftfüllung ist schneller als der Abtransport in Lymph/Blutgefäßen Damit nimmt das intrathorakale Volumen zu Der interstitielle Druck der Lunge steigt von 0,5 auf 6 cmh 2 O (2h nach Geburt) Hooper et al, FASEB

3 Flüssigkeits Clearance - Probleme Unreife der Ionen-Kanäle (Frühgeburtlichkeit) Niedrige Na + - Kanal Aktivität TTN, RDS Pathologie im Na + - Kanal Na + Transport defekt TTN, wet lung, RDS Trigger des Wechsels von Cl - Sekretion auf Na + Absorption Katecholamines Glucocorticoide Sauerstoff Surfactant??? Belüftung der Lunge Eröffnung der Lunge Transpulmonaler Druck wird benötigt Eröffnungsdruck: 20 bis 50 cmh 2 O Kontraktions-Kapazität des Zwerchfells wichtig Surfactant reduziert die Oberflächenspannung unterstützt/ermöglicht damit die Alveolaröffnung Etablierung und Erhaltung der FRC Kurze Inspiration und verlängerte Exspiration Inspiration ist die treibende Kraft bei der Etablierung der FRC Atemfluss der Exspiration wird unterbrochen ( expiratory braking ) Postinspiratorische Aktivität de Zwerchfellmuskulatur Glottis Verschluss Belüftung der Lunge Normale FRC (30mL/kg) ist etabliert 2-3 h nach Spontangeburt 5-6 h nach Kaiserschnitt FRC steigt treppenartig an Das Ausmaß der Belüftung ist in den ersten 2h sehr variabel! 3

4 Belüftung der Lunge Normale FRC (30mL/kg) ist etabliert 2-3 h nach Spontangeburt 5-6 h nach Kaiserschnitt FRC steigt treppenartig an Das Ausmaß der Belüftung ist in den ersten 2h sehr variabel! Siew et al, J Appl Physiol 2009 Belüftung der Lunge Normale FRC (30mL/kg) ist etabliert 2-3 h nach Spontangeburt 5-6 h nach Kaiserschnitt FRC steigt treppenartig an Das Ausmaß der Belüftung ist in den ersten 2h sehr variabel! Hooper et al, FASEB 2007 Räumliche Gasverteilung in Lunge Horizontale Position: oben liegende Lungenanteile werden bei Spontanatmung besser belüftet. Die Nähe zum Zwerchfell kann die räumliche Verteilung ebenso beeinflussen. Hooper et al, FASEB

5 Probleme bei der Belüftung Räumliche Unterschiede bei Belüftung Alveolarkollaps in der Exspiration Etablierung der FRC findet nicht statt Respiratory Distress Respiratory Distress Syndrome Folge: Fehlende Belüftung hat direkte Auswirkung auf die Adaptation des Pulmonalkreislaufs! Unterstützung der Belüftungsprobleme Initial Unterstützung mittels eines positiven End- Exspiratorischen Drucks (PEEP) FRC Siew M L et al. J Appl Physiol 2009 Unterstützung der Belüftungsprobleme Initial Unterstützung mittels eines positiven End- Exspiratorischen Drucks (PEEP) PEEP Ziel: 5-6 cm H2O Gerät mit Gasfluss ist zu bevorzugen T-Piece Beutel 5

6 T-Piece vs Beutel Dawson J et al, J Pediatr Child Health, 2011 Adaptation des Kreislaufs Fetale Zirkulation Das Blut fließt an der Lunge vorbei. Die Lungengefäße sind noch eng. Blut aus re Ventrikel geht über Ductus arteriosus in Aorta. 6

7 Fetale Zirkulation Füllung des li Herzens kommt aus Lunge (wenig) und über Foramen ovale. Blut aus Foramen ovale kommt aus re Vorhof. Fetale Zirkulation Füllung des li Herzens kommt aus Lunge (wenig) und über Foramen ovale. Blut aus Foramen ovale kommt aus re Vorhof. Füllung des re Atriums kommt bis zu 50%. aus der Plazenta Damit ist Füllung des li Herzens abhängig von Plazenta! Neonatale Zirkulation Abklemmen der NS reduziert die Füllung des Herzens signifikant! 7

8 Neonatale Zirkulation Verlust des Volumens zeigt sich in Abfall des Auswurfs des re Herzens (RVO), und in Reduktion der Herzfrequenz. Slide provided by Stuart Hooper Neonatale Zirkulation Sofortige Flussumkehr im Ductus arteriosus ersetzt Volumsverlust. Abklemmen der NS reduziert die Füllung des Herzens signifikant Pulmonales Blutvolumen und Ductus 50 %! Offener Ductus ist somit sehr hilfreich für die Aufrechterhaltung des Auswurfsvolumen des re Herzens. Crossley K, et al J Physiol

9 Zusätzlich hilfreich ist die Belüftung der Lunge... bzw Delayed Cord Clamping Spätes Abklemmen der NS verhindert Abfall des Cardiac Output Abklemmen der NS erst nach den ersten Atemzügen erhöht die Lungendurchblutung. Somit kann diese den Verlust des Volumens durch das Abklemmen kompensieren. Das verbessert auch den Auswurf des li Ventrikels. Slide provided by Stuart Hooper Sauerstoff-Sättigung verändert sich nach der Geburt dramatisch 9

10 Sauerstoff-Sättigung verändert sich nach der Geburt dramatisch Umstellung von einer niedrigen auf eine hohe Sauerstoffversorgung. 25% 65% Die arterielle Sättigung steigt nach der Geburt langsam an. Perzentilen Sauerstoffsättigung Dawson et al, Pediatrics 2010 Aktuelle Empfehlung Reanimation 10

11 Zusammenfassung Unterstützung der respiratorischen Adaptation T-Piece Unterstützung der Kreislaufadaptation Delayed cord clamping, cord milking bei FG (!) Unterstützung der Adaptation an Sauerstoff Pulsoxymetrie anlegen SpO2 Ziele beachten Reanimationsplatz LKH Feldbach Reanimationsplatz LKH Feldbach Flow 8-10 L/min Peep 5 cmh2o PIP cmh2o 11

12 Reanimationsplatz LKH Feldbach Flow 8-10 L/min Peep 5 cmh2o PIP cmh2o O2-Blender Start NG: 21%!! FG: 30%!! Reanimationsplatz LKH Feldbach Flow 8-10 L/min Peep 5 cmh2o PIP cmh2o O2-Blender Start NG: 21%!! FG: 30%!! SpO2 Ziele Graz 5 min: 80% (25P) 10 min: 90% (25P) 12