Evangelisches Seniorenzentrum Vohwinkel

Transkript

1 Anmeldung BewohnerIn Angaben zur Person Name Vornamen Geburtsname Geburtstag und Ort Wohnort / PLZ Strasse Telefon Familienstand Beruf Krankenkasse Konfession Kirchengemeinde Derzeitiger Aufenthalt Wohnungsinhaber Wohnort / PLZ Strasse Telefon Letzter Krankenhausaufenthalt Krankenhaus Ort vom bis Aufnahmegrund Angehörige oder Vertrauensperson Name Vorname Wohnort Strasse Beziehungsgrad Telefon Betreuer / in Name Ort / PLZ Strasse Telefon / Fax Aktenzeichen Betreuung umfasst D Anmeldung Bewohner / Seite 1 von 5

2 Hausarzt / ärztin Name Ort / PLZ Strasse Telefon / Fax Kosten Die Kosten können aus eigenem Einkommen oder Vermögen aufgebracht werden. Die Kosten können nicht aus eigenem Einkommen oder Vermögen aufgebracht werden. Sozialhilfe ist bei dem Sozialamt der Stadt beantragt worden. Sozialhilfe ist bei der Fürsorgestelle der Stadt beantragt worden. Es ist noch nicht geklärt, wie die Kosten aufgebracht werden. Pflegekasse Leistungen der Pflegekasse wurden beantragt Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hat bereits eine Begutachtung durchgeführt Ich erhalte laut Bescheid der Pflegekasse vom Leistungen der Pflegestufe Die Bescheinigung der Pflegekasse über die Notwendigkeit vollstationärer Unterbringung ist beantragt liegt bereits vor (Bitte Fotokopien beifügen) Gewünschte Unterbringung zum nächstmöglichen Zeitpunkt innerhalb der nächsten ---- Monate Der Einzugstermin liegt noch nicht fest. Wir nehmen Kontakt mit dem Ev. auf. Aus welchen Gründen wird jetzt die Aufnahme gewünscht? Bemerkungen Diese Anmeldung ist verbindlich. Falls die Aufnahme in einer anderen Einrichtung erfolgt, oder nicht mehr notwendig ist, werde ich das Ev. umgehend informieren. Die Daten werden auf einem elektronischen Datenträger gespeichert. Alle Angaben entsprechen den Tatsachen. Wuppertal, den Unterschrift D Anmeldung Bewohner / Seite 2 von 5

3 Vor- und Zuname: Ärztlicher Fragebogen anläßlich der Anmeldung zur Aufnahme Geburtsdatum: er Feld Wuppertal Fon Fax Der / Die PatientIn benötigt Hilfe beim Nein Gelegentlich Häufig Dauernd Nein Gelegentlich Häufig Dauernd Gehen Frisieren / Rasieren Treppensteigen Aufstehen aus dem Bett Essen Zu Bett gehen Waschen Benutzen der Toilette Duschen / Baden Essen / Trinken Ankleiden Benutzen des Rollstuhls Ist der/die PatientIn Nein Gelegentlich Häufig ja Nein Gelegentlich Häufig Dauernd zeitlich orientiert Nachts unruhig örtlich orientiert im Verhalten aggressiv persönlich orientiert schon einmal weggelaufen zur Situation orientiert Ist der/die PatientIn Nein Gelegentlich Häufig Dauernd Nein Gelegentlich Häufig Dauernd Harninkontinent auf Vorlagen angewiesen Stuhlinkontinent Ist der/die PatientIn Ja Nein überwiegend Geh- und stehunfähig tagsüber überwiegend bettlägerig auf Wundpflege angewiesen frei von ansteckenden Krankheiten Suchtkrank Alkohol Medikamente auf Diät angewiesen Diabetiker-Diät Schonkost D Anmeldung Bewohner / Seite 3 von 5

4 Wie ist die seelische Verfassung? Liegen psychische Störungen vor? Wenn ja, welcher Art? Bestehen körperliche Behinderungen? Wenn ja, welcher Art? Welche Medikamente werden eingenommen? Zusammenfassende Diagnose: Bemerkung: Eine Einstufung in die folgende Pflegestufe nach dem Pflegeversicherungsgesetz ist wahrscheinlich: Stufe 0 Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Härtefallregelung Ort: Datum: Stempel und Unterschrift des Arztes Telefon: D Anmeldung Bewohner / Seite 4 von 5

5 Bescheinigung gemäß 36 Absatz 4 des Infektionsschutzgesetzes Herr / Frau - geboren am - wohnhaft: - Die Untersuchung ergab, das eine ansteckungsfähige Tuberkulose der Atmungsorgane nicht vorliegt Ort und Datum Unterschrift und Stempel des Arztes D Anmeldung Bewohner / Seite 5 von 5