Antrag auf Unterstützung

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1 Antrag auf Unterstützung aus dem Härtefallfonds für die durch die gesetzlichen Vorschriften über die Abwicklung der Bodenreform in Artikel bis 16 EGBGB betroffenen Erbinnen und Erben mit Wohnsitz im Land Brandenburg 1. Angaben zur Person Name: Geburtsname: Vorname(n): Geburtsdatum: Anschrift: Telefon: Familienstand: 2. Bankverbindung Kontoinhaber(in): Bank: IBAN: 3. BIC: Angaben zum Einkommen (Bitte Belege beifügen) Monatliches Nettoeinkommen der antragstellenden Person derzeit ausgeübte Tätigkeit: Gehalt / Lohn: Alters- oder EU-Rente: Arbeitslosengeld I: Arbeitslosengeld II: Grundsicherung: Wohngeld: Hilfen zum Lebensunterhalt: sonstige Einnahmen:

2 2 Ggf. monatliches Nettoeinkommen der Ehegattin bzw. des Ehegatten oder der Lebenspartnerin bzw. des Lebenspartners derzeit ausgeübte Tätigkeit: Gehalt / Lohn: Alters- oder EU-Rente: Arbeitslosengeld I: Arbeitslosengeld II: Grundsicherung: Wohngeld: Hilfen zum Lebensunterhalt: sonstige Einnahmen: Ggf. vorhandenes Vermögen (z.b. Geldvermögen): 4. Angaben zu monatlich festen Ausgaben Miete/Betriebskosten: Heizung: Strom: Unterhaltszahlungen: Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen: weitere Ausgaben: 5. Beantragte Unterstützung Kurzbezeichnung: (Keine laufenden Ausgaben, Schuldleistungen, Darlehen ) Höhe der beantragten Finanzmittel (in Euro): 6. Erläuterung zum Zweck der Maßnahme (Schilderung der Problemlage)

3 3 Werden für die beantragte Unterstützung bereits Leistungen aus anderen sozialen oder medizinischen Hilfesystemen gewährt? ja nein Mit meiner Unterschrift versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Bitte fügen Sie dem Antrag folgende Unterlagen in Kopie bei, um Ihre Angaben zu belegen: Einkommensnachweise/Rentenbescheid Ggf. Kostenvoranschlag oder anderer Kostennachweis zur beantragten Unterstützung Ggf. Ablehnungsschreiben anderer Stellen zur beantragten Unterstützung Einwilligungserklärung Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten, einschließlich der besonderen Kategorien personenbezogener Daten gemäß Artikel 9 der EUDatenschutz-Grundverordnung (z.b. Gesundheitsdaten im Sinne von Artikel 4 Nr. 15 der EU-Datenschutz-Grundverordnung, wie etwa der Bezug von Krankengeld, einer Unfallrente oder einer Hilfe zur Gesundheit nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch o. ä.) zum Zweck der Prüfung und Bearbeitung meines Antrages auf Unterstützungsleistung aus dem Härtefallfonds verarbeitet und gemäß Ziffer 6.4 der Härtefallrichtlinie an das Ministerium der Finanzen zur Entscheidung weitergeleitet werden dürfen.

4 4 Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung in die Datenverarbeitung jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen darf. Mein Widerruf hat dann jedoch zur Folge, dass mein Antrag gegebenenfalls nicht weiter geprüft und bearbeitet und eine Unterstützungsleistung aus dem Härtefallfonds deshalb auch nicht gewährt werden kann. Meinen Widerruf kann ich entweder postalisch, per oder per Fax an den Brandenburgischen Landesbetrieb für Liegenschaften und Bauen, Heinrich-Mann-Allee 103, Potsdam, Telefax: +49 (0) , richten. Dabei entstehen keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Tarifen. Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Hinweise zum Datenschutz Ihre personenbezogenen Daten, einschließlich der besonderen Kategorien personenbezogener Daten gemäß Artikel 9 der EU-Datenschutz-Grundverordnung (z.b. Gesundheitsdaten im Sinne von Artikel 4 Nr. 15 der EU-DatenschutzGrundverordnung, wie etwa der Bezug von Krankengeld, einer Unfallrente oder einer Hilfe zur Gesundheit nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch o. ä.), werden ausschließlich zum Zweck der Prüfung und Bearbeitung Ihres Antrages auf Unterstützungsleistung aus dem Härtefallfonds für die durch die gesetzlichen Vorschriften über die Abwicklung der Bodenreform in Artikel bis 16 EGBGB betroffenen Erbinnen und Erben mit Wohnsitz im Land Brandenburg verarbeitet. Eine automatisierte Entscheidungsfindung einschließlich Profiling und eine Verarbeitung der Daten für Zwecke, die nicht im Zusammenhang mit der Prüfung und Bearbeitung Ihres Antrages stehen, erfolgen nicht. Ihre Daten, einschließlich der besonderen Kategorien personenbezogener Daten gemäß Artikel 9 der EU-Datenschutz-Grundverordnung, werden gemäß Ziffer 6.4 der Härtefallrichtlinie an das Ministerium der Finanzen zur Entscheidung weitergeleitet. Die Verarbeitung der Daten erfolgt gemäß Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a der EUDatenschutz-Grundverordnung auf der Grundlage Ihrer Einwilligungserklärung. Ihre personenbezogenen Daten werden nur solange verarbeitet, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist für die Bearbeitung Ihres Antrages erforderlich ist. Haben Sie Ihre Einwilligung widerrufen, werden Ihre Daten nicht mehr verarbeitet und unter der Voraussetzung des Artikels 17 der EU-DatenschutzGrundverordnung gelöscht.

5 5 Bitte beachten Sie, dass der Widerruf Ihrer Einwilligung erst für die Zukunft wirkt. Der Widerruf der Einwilligung berührt deshalb nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung Ihrer Daten. Die weiteren Informationen zum Informationsblatt Datenschutz Formular speichern Datenschutz entnehmen Sie bitte auf der Website des Formular drucken dem BLB