Varikozele Erfahrungen mit einem standardisierten Behandlungsprotokoll und Vorschlag zur Klassifizierung postoperativer Hydrozelen.
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- Brigitte Maurer
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1 Varikozele Erfahrungen mit einem standardisierten Behandlungsprotokoll und Vorschlag zur Klassifizierung postoperativer Hydrozelen. Dr. Sabine Zundel Oberärztin Kinderchirurgie
2 Definition Varikose des Plexus pampiniformis Meist links Häufig: 15% bei männlichen Jugendlichen Diamond (2007). Current Opinion in Urology 2
3 Einteilung nach WHO Grad Subklinisch Grad 1 Grad 2 Grad 3 Klinisches Bild Detektion nur mittels Ultraschall Palpation nur bei Valsalva-Manöver möglich Palpation im Liegen oder Stehen möglich Sichtbare Dilatation der Venen 3
4 Klinische Relevanz Unklar 35% der unfruchtbaren Männer zeigen Varikozelen 80% der Männer mit Varikozele sind asymptomatisch und fruchtbar 2 2 Diamond (2011). Fertility and Sterility 4
5 Therapie? 5
6 Guidelines American Urological Association: " adolescent males who have unilateral or bilateral varicoceles and objective evidence of reduced testicular size ipsilateral to the varicocele should [also] be considered candidates for varicocele repair 3 3 Report AABPPaAPC (2001) 6
7 Guidelines American Urological Association: " adolescent males who have unilateral or bilateral varicoceles and objective evidence of reduced testicular size ipsilateral to the varicocele should [also] be considered candidates for varicocele repair 3 3 Report AABPPaAPC (2001) 7
8 Guidelines European Association of Urology : recommended indication criteria for varicocelectomy: Varicocele associated with a small testis Additional testicular condition affecting fertility Bilateral palpable varicocele Pathological sperm quality Symptomatic varicocele 4 4 uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_7 8
9 Guidelines European Association of Urology : recommended indication criteria for varicocelectomy: Varicocele associated with a small testis Additional testicular condition affecting fertility (Bilateral palpable varicocele) Pathological sperm quality Symptomatic varicocele 4 even though the beneficial effect regarding chance of paternity is uncertain 5 4 uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_7 5 Bogaert (2013). The Journal of urology 9
10 Hodengrösse Orchidometer Sonographie (L x W x H x 0.71) Sonographie präziser 6 Wasserverdrängung mit Orchiektomiepräparaten 6 Sakamoto (2007), Urology 10
11 11
12 Ausgangssituation Keine gute Evidenz Unsicherheit im klinischen Alltag Uneinheitliche Therapien Qualitätsinitiative 2000: Indication-to-treat Protokoll Prospektive Auswertung 12
13 Indication-to-treat Protokoll Asymmetrie Hodenvolumen > 20% 7 Zunehmende Asymmetrie bis 20% Beschwerden und Schmerzen 8 Bilaterale Varikozele 7 Kurtz (2015), The Journal of Urology 8 Shridharani (2012), Current opinion in urology 13
14 Erstuntersuchung Anamnese (Schmerz, Diskomfort) Einteilung Varikozele nach WHO Grössenbestimmung Orchidometer Grössenbestimmung Sonographie Ausschluss Raumforderung abdominell Kalkulation Volumen-Asymmetrie 14
15 Operation Ligatur der Vasa testiculares (Palomo) 9 Geringe Rezidivrate 10 früher offen chirurgisch heute laparoskopisch 9 Palomo (1949), The Journal of Urology 10 Ozcakir (2016), Annals of Pediatric Surgery 15
16 16
17 Prospektive Analyse Einführung Protokoll: Januar 2001 Auswertung: Jan Dez Patienten 14 lost to follow-up 115 eingeschlossen Mittleres Alter 12.8 Jahre Follow up: konservativ: 30 Monate operativ: 15 Monate 17
18 115 Patienten mit Varikozele links Keine OP-Indikation n = Grad 1 0 Grad 2 14 Grad
19 115 Patienten mit Varikozele links mit OP-Indikation n = Grad Grad 1 0 Grad
20 Indiktionen Asymmetrie gesamt: n=28 (40%) Asymmetrie im Verlauf n=9 (13%) Initiale Asymmetrie n=19 (27%) Diskomfort / Schmerz n=42 (60%) 20
21 Ergebnisse Varikozele 67 Patienten mit kompletter Rekonvaleszenz 2 Downgradings: Grad III auf Grad I 1 Rezidiv KEINE HODENATROPHIE 21
22 Aufholwachstum postoperativ Keine Hodenatrophie 0 Komplett Inkomplett 6-20% Keines 22
23 Hydrocele postoperativ Literatur: 1-40% Eigene Zahlen: 36 / 70 (51%) 29 / 36 (41%) 7 / 70 (10%) nur sonographisch nachweisbar klinisch nachweisbar 11 Esposito (2004), The Journal of Urology 12 Nees (2011), The Journal of Urology 13 Misseri (2001) BJU International 23
24 Klassifizierung notwendig 24
25 Vorschlag einer Gradeinteilung Symptom Untersuchung Therapie Grad 1 Keine Nicht tastbar Diaphanoskopie - Nein Grad 2 Volumendifferenz der Skrotalhälften Keine Symptome Weiche Hydrozele Diaphanoskopie + Hoden tastbar Skrotalhaut unverändert Nein Grad 3 Volumendifferenz Druckgefühl Feste Hydrozele Hoden nicht tastbar Fehlende Hautfalten Empfohlen 25
26 Gradeinteilung eigene Daten Grad II n=3 4% Grad III n=4 6% Grad I n=29 41% Keine n=34 49% 26
27 Bewertung Gutes Indication-to-treat Protokoll Einfach etablierbarer Standard Konkurrenzfähige, gute Resultate Up to date, da weiterhin keine Evidenz basierten Studien Verbesserung? 27
28 Fortschritt Esposito (2014), Journal of Pediatric Surgery 28
29 Ergebnisse 15 Vergleich von 489 vs. 307 Patienten aus 6 Studien Anfärbbarkeit in ca. 80% der Fälle Signifikant weniger Hydrocelen 8% vs. 4% Keine Unterschiede bei Rezidiv oder Aufholwachstum 15 Liang (2011), European Journal of Pediatric Surgery 29
30 30
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