Gesuch um Sozialhilfe

Transkript

1 Soziale Dienste Seemattweg 6, Postfach Küssnacht am Rigi Tel Gesuch um Sozialhilfe Ihr Gesuch können die Sozialen Dienste Küssnacht in der Regel erst dann behandeln, wenn das Gesuchsformular vollständig und lesbar ausgefüllt und unterzeichnet ist und die erforderlichen Dokumente und Unterlagen vorliegen. Das Formular gilt als Antrag und dient zur Erhebung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse. PERSONALIEN GesuchstellerIn Ehe-/LebenspartnerIn Name Vorname Geburtsdatum Adresse PLZ/Ort Tel.-Nr Heimatort oder Staatszugehörigkeit Aufenthaltsstatus C B F L andere... C B F L andere... Zuzug in die Schweiz am / von Zuzug in den Kanton Schwyz am / von Zuzug in den Bezirk Küssnacht am / von Zivilstand ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet Konkubinat seit... ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet Konkubinat seit... Ausbildung Abgebrochene Ausbildung / Berufslehre... Beruf

2 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Name Vorname Geburtsdatum Strasse / Nr Postleitzahl / Ort Im gleichen Haushalt lebend ja nein KINDES- UND ERWACHSENENSCHUTZMASSNAHMEN GesuchsstellerIn Ehe-/LebenspartnerIn Beistandschaft ja nein ja nein Name Beistand Beistandschaft/Vormundschaft Kinder ja nein andere Personen im Haushalt ja nein Name Beistand/Vormund WOHNSITUATION Eigener Haushalt Andere Unterkunft Miete Pension / Hotel Verwandte/Bekannte Untermiete Heim / Begleitetes Wohnen ohne feste Unterkunft Wohneigentum Gratisunterkunft Wohnungsgrösse (gemäss Mietvertrag) ½ 2 ½ 3 ½ 4 ½ 5 ½ 6 ½ Hausratversicherung vorhanden ja nein und bezahlt ja nein Haftpflichtversicherung vorhanden ja nein und bezahlt ja nein Name, Adresse und Telefon-Nr. des Vermieters Version 1/2015 Seite 2 von 10

3 Weitere im gleichen Haushalt Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Name Vorname Geburtsdatum Betrag Untermiete CHF... CHF... CHF... CHF... ERWERBSSITUATION aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen Geben Sie an, ob Sie oder eine im gemeinsamen Haushalt lebende Person a) angestellt ist. GesuchstellerIn Ehe- /LebenspartnerIn Person 1 Person 2 Person 3 Wenn ja, Stellenprozente angeben b) einer oder mehreren Teilzeitstellen nachgeht. c) selbstständig erwerbend ist. d) nicht erwerbstätig ist.... %... %... %... %... % Ihre letzte oder gegenwärtige berufliche Tätigkeit: Haben Sie in den letzten Jahren Arbeitslosengeld bezogen? Wenn ja, wie oft? nie einmal mehrmals Falls Sie Arbeitslosentaggeld beziehen, seit wann beziehen Sie das Taggeld? Stempelbeginn (Datum):. Ausgesteuert seit (Datum):. AKTUELLE EINNAHMEN aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (pro Monat) Lohn aus unselbständiger Arbeit im gleichen Haushalt GesuchstellerIn Ehe-/LebenspartnerIn Lohn aus selbständiger Arbeit 13. Monatslohn, Gratifikationen, Boni Taggelder / Leistungen (ALV,KK, IV, EL, BVG, UV, HE, EO usw.) CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... Version 1/2015 Seite 3 von 10

4 im gleichen Haushalt FORTSETZUNG EINNAHMEN GesuchstellerIn Ehe-/LebenspartnerIn Renten (AHV, IV, UV, BVG, usw.) Lehrlingslohn Stipendien / Praktikumslohn Unterhaltsbeiträge (Alimente) exkl. Kinderzulagen Kinder- und Ausbildungszulagen Vermögensertrag (Zinsen aus nicht verwertbarem Vermögen) Vorsorgegelder (Pensionskasse) Mietzinseinnahmen Leistungen aus Opferhilfe Prämienverbilligung andere Einnahmen (Darlehen, Kredite, Zuwendungen Dritter etc.) VERMÖGEN aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen Im gleichen Haushalt lebende GesuchstellerIn Ehe-/LebenspartnerIn Personen Post Bank Post Bank Post Bank CHF... CHF... CHF... IBAN-Nr. IBAN-Nr. IBAN-Nr. CH.. CH.. CH.. CHF... CHF... CHF... IBAN-Nr. IBAN-Nr. IBAN-Nr. CH.. CH.. CH.. Version 1/2015 Seite 4 von 10

5 im gleichen Haushalt FORTSETZUNG VERMÖGEN GesuchstellerIn Ehe-/LebensparternIn Haben Sie offene Ansprüche? (Lohnforderungen, Erbschaften, güterrechtliche Ansprüche, etc.) Haben Sie Wertschriften? Haben Sie Anteile an einer unverteilten Erbschaft? (z.b. Erbengemeinschaft) Haben Sie Gesellschaftsbeteiligungen? (AG, GmbH, etc.) Haben Sie Lebens- und/oder Risikoversicherungen? Verfügen Sie über eine Pensionskasse (2. Säule) Haben Sie gebundene Vorsorgekonti? (Freizügigkeitskonto, Säule 3 a/b, etc.) Haben Sie gebundene Vorsorgekonti? (Freizügigkeitskonto, Säule 3 a/b, etc.) Haben Sie in den letzten 12 Monaten Zuwendungen erhalten? Haben Sie in den letzten 12 Monaten Vermögen verschenkt? Besitzen Sie Wohneigentum im Inoder Ausland? Wert Haben Sie Nutzniessung an fremdem Eigentum? Besitzen Sie ein Motorfahrzeug? Wert wenn ja, als Leasing? Version 1/2015 Seite 5 von 10

6 SCHULDEN/ VERPFLICHTUNGEN aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen Personen im gleichen Haushalt GesuchstellerIn Ehe-/LebenspartnerIn Mietzinsausstände CHF... CHF... CHF... Krankenkassenausstände Unterhalts- und Alimentenverpflichtungen CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... Betreibungen Lohnpfändungen Kredit- und Leasingverträge Hypothekarschulden Höhe... mtl. Zins Private Schulden Haben Sie regelmässige grössere Auslagen (Unterhalt Auto etc.) LEISTUNGEN DRITTER beantragte Leistungen / erwartete Leistungen Arbeitslosentaggeld IV / AHV-Rente (auch Vorbezug) Ergänzungsleistungen Hilflosenentschädigung Krankentaggeld / Unfalltaggeld Prämienverbilligung im gleichen Haushalt GesuchstellerIn Ehe-/LebenspartnerIn Vorsorgegelder (Bank, Vers. Pensionsk.) Lebensversicherung (auch Vorbezug) Mietzinsbeiträge Version 1/2015 Seite 6 von 10

7 Stipendien / Ausbildungsbeiträge Stiftungen / Fonds Zuwendungen aus Erbschaften andere zustehende Zuwendungen WIRTSCHAFTLICHE HILFE Wurden Sie bereits mit wirtschaftlicher Hilfe unterstützt? Wenn ja, wie lange? wo? im gleichen Haushalt GesuchstellerIn Ehe-/LebenspartnerIn ANGABEN ZU VERWANDTEN ( zur Prüfung der Subsidiarität) Auswärts wohnende (volljährige) Kinder (Name, Vorname, Geb.-Datum, Adresse, Telefon) Eltern des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin (Name, Vorname, Geb.-Datum, Adresse, Telefon) Eltern des Ehepartners / Ehepartnerin (Name, Vorname, Geb.-Datum, Adresse, Telefon) KONTAKTPERSON Im Notfall zu kontaktierende Person (Name, Vorname, Adresse, Telefon) Version 1/2015 Seite 7 von 10

8 BESCHEINIGUNG Meine Angaben gegenüber den Sozialen Diensten Küssnacht sind vollständig und entsprechen der Wahrheit. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unaufgefordert und unverzüglich zu melden. Küssnacht, den... Unterschrift GesuchstellerIn... Küssnacht, den... Unterschrift Ehegatte / Ehegattin... Küssnacht, den... Unterschrift LebenspartnerIn... Version 1/2015 Seite 8 von 10

9 Unterlagen zum Gesuch um Sozialhilfe Für die Prüfung der Anspruchsberechtigung müssen die nachfolgend angekreuzten Unterlagen dem Gesuch beigelegt werden. Sie sind für sämtliche Haushaltsmitglieder einzureichen. Unvollständige Unterlagen können zur Verzögerung bzw. zur Nichtbehandlung des Gesuchs führen. Bei Fragen stehen Ihnen die Sachbearbeiterinnen der Sozialen Dienste zur Verfügung ( ). Die Unterlagen der vormarkierten Felder müssen zwingend beiliegen. Die weiteren Unterlagen müssen: a) entweder auf Geheiss der Mitarbeitenden der Sozialen Dienste beigebracht werden, oder b) beigelegt werden, wenn aus der Sachlage klar ist, dass die Beweismittel erforderlich sind. Es wird diesbezüglich auf den Vermerk im unteren Teil der Seiten 8 und 9 verwiesen "(*falls vorhanden)". 1. Allgemeine Unterlagen Kopie Pass oder Identitätskarte Ausländer/innen: Aufenthaltsbewilligung Mietvertrag, inkl. Änderungen AHV-Ausweis 2. Versicherungen aktuelle Krankenkassenpolice Privathaftpflichtversicherung Auto-Haftpflichtversicherung* Hausratversicherung Prämienverbilligung IPV (Verfügung) 3. Vermögen / Schulden Bank / PC-Konto-Auszüge der letzten 6 Monate Steuerveranlagung / letzte Steuererklärung Wertschriften und Vermögenswerte Darlehen, Kredite und Leasingverträge* Pensionskassennachweise* Fahrzeuge (aktueller Fahrzeugausweis)* Grundeigentum (In- und Ausland)* Schulden (Betreibungen, Pfändungen, etc.)* Lebensversicherung (Police)* Freizügigkeitspolicen* 4. Bei unselbständiger Erwerbstätigkeit Arbeitsvertrag Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate* 5. Bei selbständiger Erwerbstätigkeit Bilanz / Erfolgsrechnung der letzten 2 Jahre Handelsregisterauszug* Kontoauszüge der letzten 6 Monate Konkursanzeige* * falls vorhanden Version 1/2015 Seite 9 von 10

10 6. Arbeitslosigkeit alle Verfügungen vom Amt für Arbeit* ALV-Abrechnungen der letzten 3 Monate* Kündigungsschreiben* Arbeitsbemühungen der letzten 3 Monate 7. Ausbildung Ausbildungsbeiträge / Stipendien Lehrvertrag / Ausbildungsbestätigung 8. Arbeitsunfähigkeit Arztzeugnis Unfalltaggeldabrechnungen Mutterschaftstaggeldabrechnungen Krankentaggeldabrechnungen Invalidentaggeldabrechnungen 9. Renten Alters- & Hinterlassenenversicherung (AHV) Ergänzungsleistungen (EL) Witwenrente / Waisenrente Invalidenversicherung (IV) Berufliche Vorsorge (BVG) Hilflosenentschädigung 10. Trennung & Scheidung Trennungsverfügung Unterhaltsvertrag Scheidungsurteil 11. weitere Unterlagen Familien - und Kinderzulagen.... * falls vorhanden Version 1/2015 Seite 10 von 10