Anamnesebogen Säuglinge und Kinder

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1 Anamnesebogen Säuglinge und Kinder Persönliche Daten: Name, Vorname des Kindes: Straße, Ort: Geburtsdatum: Geschwister (Anzahl): -mail: Name des Kinderarztes: Name des lternteils: Klasse/Kindergarten: Familienstand der ltern: Telefon: Telefon mobil: Adresse des Kinderarztes: Telefonnummer des Kinderarztes: Krankenversicherung: Gesetzlich! Privat Heilpraktiker. Bitte erkundigen Sie sich, ob Ihre Kasse die Leistungen übernimmt! Zusatzversicherung für Heilpraktiker Heilpraktiker. Bitte erkundigen Sie sich, bis zu welcher Grenze Ihre Kasse die Leistungen übernimmt! 1

2 Wir sind aus präventiven Gründen hier Hauptproblem: Schwangerschaftsverlauf: normal mit Komplikationen: Geburt: mehr als 2 Wochen zu früh PDA Saugglocke Gewicht weniger als 2500g mehr als 10 Tage zu spät Kaiserschnitt Zange Dauer der Geburt ab Blasensprung: Besonderheiten bei der Geburt: Wird/Wurde das Kind gestillt? Ja. Wie lange? Nein Gibt es/gab es Stillschwierigkeiten? Ja. Welche? Nein Sonstiges: 2

3 Baby (0-1 Jahr): Kann das Köpfchen nicht halten (ab 12. Woche) Hat eine Liegeglatze Zeigt eine deutliche Asymmetrie (Blickrichtung) Rücken überstreckt sich stark Hat keinen regelmäßigen Stuhlgang (weniger als 1x täglich) Pofalte ist schief Dreht sich überwiegend in eine Richtung Liegt nur auf dem Bauch Hat Blähungen/Koliken Schreit viel (mehr als 3 Std. an drei aufeinander folgenden Tagen) Schlaf Schläft durch Schläft schlecht ein Schläft kurz und unruhig Kleinkind (1-6 Jahre): Hat das Krabbeln ausgelassen Hat mit 16 Monaten oder später das Laufen gelernt Hat Schwierigkeiten sich selbst anzuziehen (>6 Jahre alt) Zehenspitzenläufer Hat mit 18 Monaten oder später zu sprechen begonnen Zeigte außergewöhnliche Reaktionen nach Impfungen Allergien, welche?: Lutscht noch am Daumen (>5 Jahre alt) Häufige Ohren- und Nasen-Infektionen Hat Schwierigkeiten beim Fahrradfahren Bettnässen (>5 Jahre alt) Hat Schwierigkeiten, auf einem Bein zu hüpfen Ängstlichkeit beim Klettern in der Höhe Hat Schwierigkeiten beim Ballfangen 3

4 Schulkind (ab 6 Jahre): Leseschwierigkeiten Abschreibschwierigkeiten Konzentrationsmangel Wahrnehmungsstörungen Reiseübelkeit Schreibschwierigkeiten Rechenschwierigkeiten Unruhe Probleme im Sportunterricht Trägt eine Zahnklammer seit: Sonstiges: 4

5 Lieber Patient! : - aufzu. Bitte nehmen Sie sich noch 2 Minuten Zeit! (vom /91) 2. Urteil des Oberlandesgerichts Stuttgart ( vom U 44/96). Vielmehr ist ein dur Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ein rfolg durch die Chirotherapie ungewiss ist, dem Heilbehandler bekannt ist, dass es dem Patienten darauf ankommt, eine - (z.b. Chemotherapie) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in igenverantwortung des Patienten!, den, Unterschrift: 5

6 Abrechnung: Sie darüber informieren, dass Sie unmittelbar zahlungspflichtiger Vertragspartner mit mir sind. 1.. Die Bezahlung erfolgt anteilig jederzeit eingesehen werden. Anmerkung: wir arbeiten in dieser Praxis diagnos, dass leider nicht garantieren. Terminvereinbarung: darauf hinweisen, dass Terminabsagen bis 24 Stunden vor Ihrem mit uns vereinbarten Termin nicht berechnet werden. ) in Rechnung zu stellen.. 6

7 Kosten der Behandlung: Kosten für Private und Zusatzversicherte s erfolgt die Zugrundelegung der GebüH-Höchstsatzes bzw. des Beihilfesatzes (Gebührenordnung für Heilpraktiker). Die rstattung privater Kassen richtet sich nach der jeweiligen rtragsgestaltung, es kann zu Kürzungen bei inzelposten kommen, da jede Versicherung unterschiedliche Höchstbeträge erstattet. ine Zusicherung über die rstattungsfähigkeit oder die Höhe kann nicht gegeben werden. Zahlungspflichtiger Vertragspartner des Heilpraktikers ist der Patient, nicht die Krankenkasse. Gesetzliche Kassen erstatten grundsätzlich keine Leistungen des Heilpraktikers. Allerdings Krankenversicherer für unsere Leistungen zu versichern. Die Kosten werden immer direkt nach jeder Behandlung in Bar an der Theke beglichen. Privat versicherte erhalten eine Rechnung laut GebüH. Datenschutzerklärung Für die Behandlung ist es notwendig, Ihre persönlichen Daten zu erheben. Gespeichert werden diese in Ihrer Patientenakte auf unserem Server. Die Daten werden ausschließlich für therapeutische Zwecke und die Abrechnung der erbrachten Leistungen verwendet. Auf Wunsch erhalten Sie gerne Auskunft über Art und Umfang Ihrer gespeicherten Daten. Nach Beendigung der Behandlungen und Abrechnungen können Sie auch die Löschung Ihrer Daten verlangen. Diese werden nach nde der gesetzlichen Aufbewahrungspflicht gelöscht. Ich bin einverstanden, dass ich von der Chiropraxis Rau über -Mail, Telefon und Post kontaktiert werde (Nicht zutreffendes bitte streichen)., den, Unterschrift: Vielen Dank fürs Ausfüllen! Martin Rau 7