CytoSorb im septischen Schock

Transkript

1 CytoSorb im septischen Schock Aktuelle Daten und Erfahrungen A. Kulier, Linz, A EIN UNTERNEHMEN DER VINZENZ GRUPPE UND DER ELISABETHINEN

2 Linz a.d. Donau, OÖ

3 Ordensklinikum Linz = Elisabethinen & Barmherzige Schwestern

4 Ordensklinikum Linz mehr als Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mehr als Betten ambulante Patientinnen und Patienten stationäre Aufnahmen Operationen ICU Anästhesie: 10 Betten, ca. 900 Patienten/Jahr Case Mix: Viszeralchirurgie, NTX, Thoraxchirurgie, Urologie, AAA,...

5 caveat! reine Observationsstudie, keine Kontrollgruppe retrospektiv, chart analysis keine komparative Statistik große Abweichungen, Streuungen kein exaktes Protokoll, keine Ausschlußkriterien Erfahrungsbericht, keine kontroll. Studie!! Fallserie 21 Patienten.! Trends!

6 Sepsis-3 Definitions Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by dysregulated host response to infection Septic Shock: Subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic dysfunction associated with higher risk of mortality JAMA. 2016;315(8): doi: /jama Letalität septischer Schock nach wie vor hoch (30-55%) initiale Phase Vasoplegie " refraktäre Hypotension hohe Zytokin-Spiegel " Schweregrad u. Letalität d. Sepsis extrakorporelle Elimination v. Entzündungsmediatoren, bakterielle Toxine etc. " Abschwächung d. exzessiven systemisch inflamm. Reaktion " hämodynamische Stabilisation Friesecke et al 2017; J. Artif. Organs

7 Voraussetzungen für die Therapie mit Cytosorb: systemische Inflammation (SIRS) und mindestens 2-Organ-Versagen, ausgehend von einer akuten Infektion eines der Organversagen muss ein akutes Nierenversagen sein, bzw. die Indikation zu einem kontinuierlichen Nierenersatzverfahren beinhalten protrahierter Verlauf trotz 24h maximaler Therapie nach Sepsis-Standard SIRS Kriterien (DSG & SSC Guidelines): mindestens 2 aus: o Temperatur > 38 C oder < 36 C o Herzfrequenz > 90 bpm o Atemfrequenz > 20 bpm oder paco2 < 32 mmhg bzw notwendige Beatmung o Leukozytose > /μl oder Leukopenie < 4.000/μl Organdysfunktionen (analog DSG & SSC Guidelines): o septischer Schock: MAP < 70 mmhg trotz ausreichender Volumentherapie mit Noradrenalinbedarf > 1 mg/h o Lunge: PaO2 /FiO2 < 250 o Hämatologie: Thrombopenie < / mm3 oder Thrombozytenabfall um 50% in den letzten 3 Tagen zuvor o Nierenversagen (KDIGO guidelines): Diurese < 0.5 ml/kg für 6 Stunden oder Kreatininanstieg um 0,3 mg/dl in 48 Std. oder Kreatininanstieg um das 1,5-fache eines bekannten Ausgangswertes Version 01/2016 Klinikum Emden; Klinik f. Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin, Kogelmann/ Dru ner, 2016

8 Indikation Cytosorb meist postoperative Pat. (keine Ausschlußkriterien) refraktärer septischer Schock keine Besserung trotz SSC-konformer Therapie (ca. 6h) keine hämodynamische Stabilisierung (MAP 65mmHg) trotz steigender NA-Dosen & Vasopressin erhöhtes Laktat nicht zwingend Voraussetzung Beginn variabel Ausprobieren vs. Kosten klinische Einschätzung

9 Grund für Beenden der Therapie: deutliche Besserung o Katecholamine o Laktat o Organversagen non-responder klinische Einschätzung der Aussichtslosigkeit (vs. Kosten!) Tod

10 Fallbeschreibung M.T. 53 a, männl., BMI 29 Aufnahme auf die dermatologische Abteilung mit zusätzlicher Vorstellung auch in der Urologie Einen Tag nach Aufnahme rapide Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Wiedervorstellung in der urologischen Abteilung und sofortiger Anweisung zur operativen Versorgung (radikale inguinal-rektale Fasziotomie des Fournier-Gangräns und der nekrotisierenden Fasziitis) Zusätzliche Notwendigkeit einer Reanimation noch im OP und Anlage eines temporären Schrittmachers Postoperative Übernahme auf Intensivstation in schwerstem septischen Schock mit Multiorganversagen(Niereninsuffizienz, Vasoplegie, hämodynamische Instabilität, septische Kardiomyopathie) beatmet, volumentherapiert, katecholaminpflichtig Stark erhöhte inflammations-relevante Parameter (PCT 35,81 ng/ml, Leukozyten /µl, CRP 35,8 mg/dl) und stark eingeschränkte Nierenfunktion (GFR von 8,8 ml/min) " Präterminales Zustandsbild!

11 Behandlung Antibiotikatherapie: anfänglich Piperacillin+Tazobactam +Clindamycin " nach Mikrobiologie plus Micafungin Kurzfristige Stabilisierung unter konventioneller Therapie Indikation zur Cytosorb-Therapie (adjunktiv mit CVVHD): akuten Niereninsuffizienz im Rahmen des septischen Geschehens anhaltende hämodynamische Instabilität Eine Behandlung mit CytoSorb ü ber 24 Stunden (in Kombination mit CRRT Multifiltrate, Fresenius Medical Care im CVVHD Modus) Blutfluss: 150 ml/min Antikoagulation: Citrat CytoSorb Adsorber Position: prä-hämofilter Messungen Katecholamindosierung Nierenfunktion (GFR, Ausscheidung) Inflammatorische Parameter (CRP, PCT, Leukozyten)

12 Ergebnisse Hämodynamische Stabilisierung mit signifikanter Reduktion der Katecholamindosen - Noradrenalin von initial 0,3-0,91µg/kg/min auf 0,09-0,2 µg/kg/min innerhalb der ersten 24 Stunden, Katecholaminfreiheit 48 Stunden nach der CytoSorb Behandlung Deutliche Senkung der inflammatorischen Parameter unter CytoSorb Therapie (CRP 10 mg/l, Leukozyten 22,500/µl, PCT 7,39 ng/ml) Klare Verbesserung der Nierenfunktion: GFR von 8,8 auf 26,6 ml/min innerhalb von 4 Tagen Patienten Follow-Up Anschließend tägliche OP-Wundsanierung, Desinfektion, Nekrosenabtragung Beendigung der Nierenersatztherapie 3 Tage nach CytoSorb Anwendung mit kompletter Erholung der Diurese 13 Tage später Weaning und Extubation erfolgreich 11 Tage nach CytoSorb-Einsatz möglich Innerhalb der der Extubation folgenden Tage zeigte sich Patient vital und klinisch stabilisiert, war wach, adäquat kontaktierbar, mental suffizient, selbstständig und mit kompletter oraler Ernährung 26 Tage nach dem CytoSorb-Einsatz konnte der Patient mit VAC-System auf die urologische Normalstation verlegt werden " Cytosorb entscheidender Faktor quoad vitam??

13 Patienten Survivors (n=13) Cytosorb Anzahl Name Geschlecht Alter BMI Grundiagnose 2 L.K. m Dünndarmileus 2 B.G.m Juxtarenales Aortenaneurysma 1. Operation Komplikation SOFA-Score vor Beginn Cystosorb nach ICU Dauer Cytosorb Dünndarmteilresektio n Peritonitis ,5 Septischer Schock, Endovaskuläre Hämorragischer Schock Aortenprothese (intraop. 21 EKs!) R.H. m Magen-Carcinom Gastrektomie Anastomoseninsuff, Septischer Schock B.A. f Biliom Bilodigestive Anastomose Biläre Sepsis M.T. m nekrotisierende Fasziitis Nekrosektomie erweiterte 2 K.J. f Adenokarzinom Kolon Hemicolektomie re septischer Schock, Multiorganversagen, Reanimation Anastomoseninsuffizienz, Septischer Schock L.A. m Cholangiozelluläres Karzinom der Leber Erweiterte rechte Hemihepatektomie Leberinsuffizienz H.P. f Thymom Thymektomie Wundinfekt, Mediastinitis, Sternumosteomyelitis F.U. f Multiples Myelom keine Pneumokokken-Sepsis, Pneumonie beidseits ,5 3 K.A. f abdominelles Aortenaneurysma Aortenprothese Colonischämie T.M. f gedeckt perforierte Sigmadivertikulitis Hartmann-OP Sepsis, Multiorganversagen P.C. m Dickdarmperforation Hemikolektomie re Sepsis S.B. m Urothel-CA Zystoprostatektomie Sepsis, Reanimation

14 Patienten Non-Survivors (n=8) Cytosorb Anzahl Name Geschlecht Alter BMI Grundiagnose 1 2 H.H. m Operation Hepatozelluläres Karzinom 2 3 L.F. f Pankreaskopftumor 2 4 L.J. m Pankreaskopftumor Bilioptysis bei Leberabszess bei Klatskin-Tumor Komplikation Hemihepatektomie pyloruserhaltende Duodenopankreatekt omie SOFA-Score vor septischer Schock, hepatorenales Syndrom, Schockleber Septischer Schock Beginn Cystosorb nach ICU SOFA Score vor Beginn Dauer Leberversagen --> massive Blutung ,5 Kardiale Dekompensation mit Lungenödem totale Pankreatektomie mit Splenektomie Sepsis, Leberversagen Leberversagen 9 untere Bilobektomie, Laparotomie Leberabszess- Sanierung Sepsis, Leberversagen, Hepatorenales 37, S.G. m Syndrom Leberversagen ,5 Septischer Schock, Pulmonales Versagen, Multiorganversagen 3 7 L.O. m Dünndarmgangrän Dünndarmteilres. Leberversagen Sepsis Akute myeloische Multiorganversagen 1 10 P.E. f Leukämie keine Sepsis Sepsis nekrotisierender Weichteilinfektion des Perineums und der Multiorganversagen 1 11 O.M. f rechten Leiste Wunddebridement Septischer Schock Sepsis H.I. f Gallenblasenkarzinom Perkutane transhepatische cholangiographie Sepsis Multiorganversagen Sepsis

15 Patientenkollektiv n=21 9 / 12 Alter 66±12 Jahre BMI 31±7kg/m² SOFA-Score: 11,4±2,9 Primärdiagnosen: 5 hepatobiliäre Malignome 2 Pankreaskarzinome, 6 intestinale Erkrankungen, 2 Weichteilinfektionen, 2 Aortenaneurysmen, 4 Malignome anderer Ursachen

16 Anwendungen n=35 10 Pat. - 1 Anwendung 8 Pat. - 2 Anwendungen 3 Pat. - 3 Anwendungen 24h mediane Anwendungsdauer 23h Start Cytosorb nach ICU-Aufnahme Letalität 38% (8 von 21 Patienten)

17 Verlauf von Noradrenalin unter Cytosorb (median) 0,35 0,3 µg/kg/min 0,25 0,2 0,15 0,1 vor 3h 6h 12h 24h 48h alle

18 Verlauf von Noradrenalin unter Cytosorb (median) 0,35 0,3 µg/kg/min 0,25 0,2 0,15 0,1 vor 3h 6h 12h 24h 48h survivor non survivor

19 Survivors Non-Survivors 1 1 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 NA µg/kg/min 0,6 0,5 0,4 0,6 0,5 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0 VOR NACH 0 VOR NACH

20 Noradrenalin vor und nach Cytosorb-Intervention 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 non-surv 0 VOR surv NACH surv non-surv

21 Gesamteffekte vor und nach Cytosorb Survivors Non-Survivors Noradrenalin (µg/kg/min) Procalcitonin (ng/ml) 0,33±0,23 0,21±0,20-36,3% 0,31±0,29 0,23±0,18-25,8% 51,4±43,8 21,1±25,0-58,9% 14,6±15,5 2,4±0,9-83,5% Laktat (mg/dl) 28,4±27,9 17,8±11,5-37,3% 35,9±29,8 35,6±29,5-0,8%

22 Laktat vor und nach Cytosorb surv non-surv non-surv 0 vor surv nach

23 Conclusio I Ergebnisse/Trends: o Reduktion v. NA-Dosen effektiv " Bridging im sept. Schock! o Non-Surv. hatten höhere NA-Dosen (?) o Non-Surv. hatten höhere Laktat-Spiegel, weniger Reduktion Bedside Strategie: o NA als Zielparameter (Outcome Variable) o PCT? Elimination vs. Zielvariable o Laktat " Surrogatmarker, Therapiemonitoring o Monitoring: IL-6, Laktat-Clearence, Vasopressor Dependency Index (Friesecke et al 2017; J Artif Organs) o cave Antibiotika-Dosierung

24 Conclusio II Hämadsorption bei vielen Patienten wirksam Stabilisierung sept. Schock " Zeitfenster zur Therapie Indikationen " therapierefraktärer sept. Schock SOP, Monitoring? Outcome??? Letalität??? RRT mit vs. ohne Cytosorb Studien: Kontrollgruppe vs. Ethik??