Palliativmedizinische Konzepte in der Onkologie

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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT Palliativmedizinische Konzepte in der Onkologie Prof. Dr. Claudia Bausewein PhD MSc

2 Palliativbetreuung... dient der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Vorbeugung und Linderung von Leiden mittels frühzeitiger Erkennung und tadelloser Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur. Palliativbetreuung sollte früh im Krankheitsverlauf angeboten werden, in Verbindung mit anderen lebensverlängernden Maßnahmen wie z.b. Chemotherapie oder Strahlentherapie. WHO 2002

3 Symptomkontrolle Vorausschauende Einschätzung & Beurteilung Adäquate medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie Kommunikation Psychosoziale & spirituelle Begleitung Ehrliche & offene Kommunikation, auch über Sterben & Tod Klärung Therapieziele Informationsbedarf Unterstützung Krankheitsbewältigung Organisation Versorgung (incl. Hospiz) Existentielle & spirituelle Fragen Advance care planning Unterstützung bei Entscheidungen zu Therapiezielen Bevorzugter Betreuungs- und Sterbeort Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht Unterstützung der Angehörigen Einschätzung der Belastung Unterstützungsangebote Information

4 Palliative Care Konzepte American Thoracic Society 2008

5 Allgemeine & spezialisierte Palliativversorgung Allgemeine PV Grundversorgung Schmerzen und andere Symptomen, Angst und Depression Diskussionen über Prognose, Therapieziele, Leiden, lebensverlängernde Maßnahmen State Governement Victoria.Strengthening Palliative Care: Policy and stratetic directions Quill & Abernethy NEJM 2013

6 Allgemeine & spezialisierte Palliativversorgung Dienste, deren Haupttätigkeit in der Palliativversorgung liegt. Diese Dienste betreuen in der Regel Patienten mit komplexen und schwierigen Bedürfnissen und benötigen daher ein höheres Maß an Ausbildung, Personal und anderen Ressourcen. State Governement Victoria.Strengthening Palliative Care: Policy and stratetic directions EU 2003

7 Allgemeine & spezialisierte Palliativversorgung Refraktäre Symptome Komplexe Depression, Angst, Trauer, existentieller Distress Hohe Belastung Angehörige Konfliktlösungen bei Behandlungszielen innerhalb Familien, zwischen Behandlern & Familien, zwischen Behandlungsteams State Governement Victoria.Strengthening Palliative Care: Policy and stratetic directions Quill & Abernethy NEJM 2013

8 Allgemeine & spezialisierte Palliativversorgung Onkologen Palliativmedizinische Beratung (Konsiliardienst/ SAPV) Palliativ- medizin State Governement Victoria.Strengthening Palliative Care: Policy and stratetic directions

9 Bedarf spezialisierte Palliativversorung Australien Spez. Pall Care (2003) extrapoliert von aktuellen Todesfällen Tumorpatienten Nicht- Tumorpat. Pallmed. Assessment 90% 50% Kontinuierliche Mitbetreuung 70% 30% Stationäre Betreuung 20% 10% Palliative Care Service Provision in Australia: A Planning Guide 2003

10 Spez. Palliativmedizin im stationären Bereich Palliativstation Teil eines Krankenhauses, über Krankenkassen finanziert Ziel: Entlassung nach Hause oder ins Hospiz Begrenzte Liegedauer Palliativmedizinischer Konsiliardienst Multiprofessionelles Palliativteam Mitbetreuung von Patienten auf Station Unterstützung der Primärbetreuer Einbindung so früh wie möglich auch parallel zur krankheitsorientierten Behandlung (Chemo/ Strahlentherapie)

11 Spezialisierte ambulante Palliativbetreuung (SAPV) Spezielle multiprofessionelle Palliative Care-Teams Betreuung zuhause und im Heim Flexible/ gestufte Leistungserbringung (Beratung, Koordination, Teilversorgung, Vollversorgung) Symptomkontrolle Medikation (Basis und Bedarf) Punktionen (Aszites, Pleura) Erstellen von Notfallplänen Unterstützung Angehörige Organisation Hilfsmittel & Pflegedienst Verhinderung Notarzteinsätze & Krankenhauseinweisungen

12 Stationäre Hospize Unabhängige Einrichtungen Pflegerische Leitung Betreuung durch Hausärzte Liegezeit 20 Tage Aufnahmeindikation Betreuung rund um die Uhr Versorgung zuhause oder in einem Heim nicht möglich

13 Wirksamkeit palliativmedizinischer Betreuung Smith JCO 2012

14 Palliative Care Konzepte American Thoracic Society 2008

15 NSCLC Stad. III b Erstdiagnose ECOG 0-2 Standard onkolog. Therapie Standard onkolog. Therapie & regelmäßig palliativmed. Betreuung Palliativmed. Betreuung nur wenn gewünscht Palliativmed. Betreuung 3 Wochen nach Diagnose, mind. monatlich Temel et al N Engl J Med 2010

16 Erstkontakt Fokus auf physische Symptome & psychosoziale Probleme, Therapieziele, Unterstützung bei Behandlungsentscheidungen & Betreuungskoordination Dauer Mediane Zeit 55 Min ( Min) Symptomkontrolle Median 20 Min (0-75 Min) Coping Patient und Famile Median 15 Min (0-78 Min) Verstehen der Erkrankung und Aufklärung Median 10 Min (0-35 Min) Niedrigere Lebensqualität >> längerer Erstkontakt Höhere Symptombelastung & Depression >> längerer Erstkontakt

17 Frühere Integration der Palliativbetreuung Verbesserte Lebensqualität Weniger Depressionen Seltener aggressive Therapien (Chemotherapie < 14 d vor dem Tod, mangelnde Hospizanbindung, Hospizüberweisung 3 d vor dem Tod) Überlebenszeit 11,6 vs. 8,9 Monate (p=0.02) Temel et al N Engl J Med 2010

18 Wann beginnt Palliativmedizin? Palliativmedizinische Betreuung nach Bedürfnissen nicht Diagnose & Prognose

19 Wann beginnt Palliativmedizin? Palliativmedizinische Betreuung nach Bedürfnissen nicht Diagnose & Prognose Screening & regelmäßige Evaluation der palliativmedizinischen Bedürfnisse

20 Wann beginnt Palliativmedizin? Palliativmedizinische Betreuung nach Bedürfnissen nicht Diagnose & Prognose Screening & regelmäßige Evaluation der palliativmedizinischen Bedürfnisse Krankheitsbezogene Indikatoren für Screening

21 Indikatoren für Einschätzung palliativmedizinischer Bedürfnisse Gärtner et al Supp Ca Care 2011

22

23 Erfassung von palliativmedizinischen Bedürfnissen: Patient reported outcomes

24 National Comprehensive Cancer Network Screening Tool Glare J Onc Pract 2011

25 Palliative Care Konzepte American Thoracic Society 2008

26 Palliative Care Konzepte American Thoracic Society 2008

27 ASCO: Frühzeitige palliativmedizinische Einbindung Parallel zur onkologischen Therapie Bessere Outcomes bei Patienten und Angehörigen Weniger belastende Symptome, bessere Lebensqualität, zufriedenere Patienten, weniger Belastung der Angehörigen Frühere und adäquatere Hospizanbindung Weniger nutzlose Therapien & Intensivaufenthalte Keine Nachteile für Patienten nachgewiesen Keine exzessiven Kosten Spezialisiertes Team aus Ärzten, Pflegenden u.a. Therapeuten, die mit den Primärbetreuern zusammen arbeiten um ein zusätzliches Betreuungsangebot zu machen ASCO Provisional Clinical Opinion: The Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care JCO 2012

28 ESMO Adäquate supportive und palliative Infrastruktur in onkologischen Zentren/Kliniken notwendig Onkologe als Experte im Management von körperlichen und psychologischen Symptomen bei fortgeschrittener Krebserkrankung Screening um Patientenbedürfnisse zu evaluieren Zeitnahe supportive Therapie und palliativmedizinische Betreuung als Teil der Routinebetreuung Muss Teil der onkologischen Ausbildung werden Cherny Ann Oncology 2003

29 DGHO Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung, die eine hämatologisch/onkologisch ausgerichtete medizinische Abteilung aufweisen, sollten und müssen für ihre Versorgungsregion die Palliativmedizin in ihre Abteilungen integrieren. Dabei müssen sich Stellenschlüssel für ärztlichen und pflegerischen Dienst sowie räumliche Bedingungen solcher Bereiche an Palliativstationen orientieren Die DGHO wird an der Erarbeitung von Kriterien mitarbeiten, um entsprechende Einrichtungen zu definieren DGHO Stellungnahme Patientenversorgung 2007

30 Deutsche Krebsgesellschaft Frühzeitiger Bedarf für palliativmedizinische Intervention bei jedem Patienten mit einer nicht mehr heilbaren Krebserkrankung, da bereits bei der Erstdiagnose Fragen der Entscheidungsfindung, der therapeutischen Zielsetzung und der Vorbereitung auf die terminale Erkrankungsphase Bedeutung haben. Dennoch sollte langfristig nicht alleine die Sensibilität und persönliche Einschätzung des Primärtherapeuten zählen, da es ansonsten bei einer ungerechten Fehlverteilung palliativmedizinischer Behandlungsressourcen bleiben wird und der tatsächliche Bedarf wahrscheinlich unterschätzt, im unwahrscheinlicheren Fall überschätzt werden wird. Forderung der Einbindung palliativmedizinischer Gesichtspunkte und Behandlungsmaßnahmen frühzeitig in die onkologische Standardversorgung; noch nicht klar definiert, welche Aufgaben genau ein palliativmedizinisch geschultes Team in der onkologischen Routine übernehmen und welche Fragen es adressieren soll. Lordick, von Oorschot Forum DKG 2012

31 Versorgung: S3-Leitlinie Palliativmedizin Leitlinienprogramm Onkologie (gefördert durch DKH) Fertigstellung 2014 Versorgungsstrukturen Kommunikation Schmerz Dyspnoe Obstipation Depression Sterbephase

32 Association for Palliative Medicine Care of the dying' should be changed to 'improving quality of life for those living with serious illness Diane Meier, Cicely Saunders Lecture 2013