ANMELDEBOGEN 1. ANMELDUNG FÜR 2. ANGABEN ZUR PERSON. die stationäre Pflege im Seniorenzentrum Terminwunsch: vorsorgliche Anmeldung

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1 ANMELDEBOGEN 1. ANMELDUNG FÜR die stationäre Pflege im Seniorenzentrum Terminwunsch: vorsorgliche Anmeldung die Tagespflege Wochentag(e): Mo Di Mi Do Fr die Kurzzeitpflege Terminwunsch: von bis das betreute Wohnen/Service-Wohnen Sind Sie bereits Kunde einer Einrichtung/eines Dienstes der Keppler-Stiftung? Wenn ja, Einrichtung/Dienst: 2. ANGABEN ZUR PERSON Straße, Nr. PLZ, Wohnort Telefon (Festnetz/mobil) Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit 1/4

2 3. PERSONEN, DIE IN NOTSITUATIONEN VERSTÄNDIGT WERDEN SOLLEN GESETZLICHE BETREUUNG VOLLMACHTEN gesetzliche Betreuung Vollmacht Sonstiges Bitte fügen Sie dieser Anmeldung unbedingt eine Kopie der Urkunde bei! 2/4

3 5. KOSTENTRÄGER 5.1 PFLEGEKASSE/KRANKENKASSE Welche? Antrag bewilligt am für Pflegegrad eins (1) zwei (2) drei (3) vier (4) fünf (5) Antrag auf Neubegutachtung gestellt am Antrag noch in Bearbeitung Antrag wurde abgelehnt/ ein Pflegegrad wurde nicht bewilligt mit Schreiben vom Noch kein Antrag gestellt 5.2 BEIHILFE nein ja Beihilfestelle: 5.3 SOZIALHILFE nein ja Beim Sozialamt Antragsstellung: (Datum der Antragsstellung bitte eintragen) Bewilligt am: (Datum der Bewilligung bitte hier eintragen) 5.4 SONSTIGE KOSTENTRÄGER Welcher? Welche Leistung? Bitte fügen Sie eine Kopie Ihres Antrags/Ihrer Anträge oder (bei erfolgter Zuordnung zu einem Pflegegrad) den Bewilligungsbescheid bei, ebenso die Bescheide sonstiger Kostenträger. Sollte ein Antrag abgelehnt worden sein, legen Sie uns bitte die Kopie des Ablehnungsbescheids vor. 3/4

4 6. HAUSARZT Telefon Fax 7. VORSORGLICHE REGELUNGEN Patientenverfügung vorhanden ja nein Bitte fügen Sie ggf. eine Kopie des Dokumentes bei. 8. SONSTIGE BEMERKUNGEN UND WÜNSCHE Ort, Datum und Unterschrift Bei vorsorglicher Anmeldung freuen wir uns, wenn Sie uns rechtzeitig informieren, falls eine Änderung der Situation eingetreten ist. Wir danken Ihnen für Ihre persönliche Anmeldung und das damit entgegengebrachte Vertrauen! Seniorenzentrum Haus Augustinus Warmbronner Straße Sindelfingen Fon: Fax: Bankverbindung: Landesbank BW IBAN DE BIC SOLADEST600 Träger Paul Wilhelm von Keppler-Stiftung Kirchliche Stiftung des privaten Rechts Mitglied im Caritasverband der Diözese Rottenburg- Stuttgart e. V. 4/4

5 Informationen zur Datenerhebung Die Paul Wilhelm von Keppler-Stiftung, Warmbronner Straße 22, Sindelfingen, gemeinschaftlich vertreten durch ihre Vorstände, betreibt das Seniorenzentrum Haus Augustinus Warmbronner Straße Sindelfingen. Datenschutzbeauftragter der Stiftung ist Herr Michael Kranzer, Leinenweberstraße 1, Freiburg. Die mit dem Anmeldebogen erhobenen Daten werden zum Abschluss eines Heimvertrages für stationäre/teilstationäre Pflege bzw. Kurzzeitpflege zwischen der Keppler-Stiftung und der/m Anmeldenden benötigt. Zwischen der Keppler-Stiftung und der/m Anmeldenden bestehen gem. 6 Abs. 1 KDG vorvertragliche Verbindungen, die auf Anfrage der/s Anmeldenden erfolgt sind. Dies bildet die Rechtsgrundlage für die Erhebung und Verarbeitung der abgefragten Daten. Die mit dem Anmeldebogen erhobenen Daten werden mittels elektronischer Datenverarbeitungsprogramme in der Verwaltung und Pflege erfasst und den zuständigen MitarbeiterInnen der Einrichtung zugänglich gemacht. Eine Weitergabe der Daten erfolgt bei Bedarf an Sozialversicherungsträger, Kranken- und Pflegekassen, Sozialhilfeträger, Hausbank, Ortsgemeinden, Kirchengemeinden und an behandelnde Ärzte der/s Anmeldenden. Die Absicht, die erhobenen Daten in ein Drittland oder internationale Organisation außerhalb der EU weiterzugeben, besteht nicht.