Vertrag über die Nebenleistungen Anschlussvertrag zum Administrativvertrag CURAVIVA Schweiz und HSK vom

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1 Vertrag über die Nebenleistungen Anschlussvertrag zum Administrativvertrag CURAVIVA Schweiz und HSK vom Zwischen dem Verband Berner Pflege- & Betreuungszentren - vbb abems und Helsana Versicherungen AG et. al. Zürichstrasse Dübendorf Sanitas Grundversicherungen AG et. al. Jägergasse Zürich KPT Krankenkasse AG et. al. Tellstrasse Bern 22 nachfolgend HSK genannt Zustelladresse HSK: Einkaufsgemeinschaft HSK c/o Helsana Versicherungen AG Postfach 8081 Zürich alle zusammen Vertragsparteien genannt Gültig ab 1. Januar 2014

2 Artikel 1 Vertragsparteien 1.1 Die Parteien des vorliegenden Vertrages sind der Verband Berner Pflege- & Betreuungszentren - vbb abems sowie die dem Vertrag beigetretenen Pflegeheime gemäss Anhang 1, nachfolgend als Leistungserbringer bezeichnet, und Helsana Versicherungen AG, sowie die im Anhang 2A bezeichneten Versicherer, Sanitas Grundversicherungen AG, sowie die im Anhang 2B bezeichneten Versicherer, KPT Krankenkasse AG, sowie die im Anhang 2C bezeichneten Versicherer, alle zusammen nachfolgend als HSK bezeichnet. 1.2 Diesem Vertrag können sich andere Versicherer mit Zustimmung von HSK und vbb abems anschliessen. Die entsprechenden Versicherer werden im Anhang 2 aufgeführt und übernehmen die Bestimmungen dieses Vertrages. 1.3 Helsana Versicherungen AG ist ermächtigt, alle Handlungen im Zusammenhang mit dem vorliegenden Vertrag im Namen und auf Rechnung der im Anhang 2A genannten Versicherer vorzunehmen. 1.4 Sanitas Grundversicherungen AG ist ermächtigt, alle Handlungen im Zusammenhang mit dem vorliegenden Vertrag im Namen und auf Rechnung der im Anhang 2B genannten Versicherer vorzunehmen. 1.5 KPT Krankenkasse AG ist ermächtigt, alle Handlungen im Zusammenhang mit dem vorliegenden Vertrag im Namen und auf Rechnung der im Anhang 2C genannten Versicherer vorzunehmen. Artikel 2 Beitritt von Pflegeheimen 2.1 Diesem Vertrag können nur Pflegeheime beitreten, die dem nationalen Administrativvertrag zwischen CURAVIVA Schweiz und HSK beigetreten sind. 2.2 Das Beitrittsverfahren wird durch den vbb abems nach vollständiger Unterzeichnung dieses Vertrages eingeleitet. Pflegeheime treten diesem Vertrag durch schriftliche Erklärung innert 45 Tagen nach Einleitung des Beitrittsverfahrens bei. 2.3 Auf der Pflegeheimliste des Kantons Ben aufgeführte Pflegeheime, die nicht Mitglied des vbb abems sind, können diesem Vertrag ebenfalls beitreten. Das Beitrittsverfahren und die Kosten richten sich nach den Bedingungen des vbb abems. 2.4 Der vbb abems stellt dem Versicherer die jeweils aktuell geltende Beitrittsliste zur Verfügung. 2

3 Artikel 3 Gegenstand der Vereinbarung Dieser Vertrag umfasst die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verrechenbaren ärztlichen, diagnostischen und therapeutischen Leistungen, Medikamente, sowie Mittel & Gegenstände die durch Pflegeheime erbracht und abgegeben werden. Artikel 4 Leistungsvoraussetzungen Wo Kantone spezielle Zulassungen und/oder Leistungsaufträge vorsehen, gilt die Einhaltung dieser Bestimmungen als Voraussetzung für die gesetzliche Leistungspflicht. Artikel 5 Abgeltung der Nebenleistungen im Pflegeheim Es gelten die Grundsätze des Administrativvertrages Anhang 4 vom für alle Bestandteile von Art. 5 dieses Anschlussvertrages Abgeltungsmodelle 1 Die Pflegeheime können zwischen dem Modell Teilpauschale oder dem Modell Vollpauschale wählen. 2 Mit der Teil- und der Vollpauschale sind abgegolten: Die Mittel und Gegenstände gemäss der Liste der Mittel und Gegenstände (MiGeL), sofern sie nicht gemäss den Bestimmungen in Art gesondert in Rechnung gestellt werden können. 3 Mit der Vollpauschale sind zusätzlich abgegolten: die im Pflegeheim oder extern ausgeführten ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen, medizinisch-technischen, diagnostischen und therapeutischen Leistungen sowie allen weiteren, wissenschaftlich anerkannten und gemäss KVG kassenpflichtigen Heilanwendungen, sofern sie laut den Bestimmungen in Art 5.2.2, Abs. 2 hiernach nicht gesondert in Rechnung gestellt werden können; die von einem Arzt verordneten, kassenpflichtigen Arzneimittel gemäss Spezialitätenliste SL, sofern sie laut den Bestimmungen in Art 5.2.2, Abs. 2 nicht gesondert in Rechnung gestellt werden können; 4 Die Pflegeheime erklären mit dem Beitritt zu diesem Vertrag, ob sie dem Modell Teilpauschale oder dem Modell Vollpauschale beitreten. 5 Ein Wechsel des Abgeltungsmodells ist jeweils auf den Beginn eines Kalenderjahres möglich. Er muss bis spätestens am 30. September des jeweiligen Jahres schriftlich bei der Geschäftsstelle des vbb abems eingereicht werden. 3

4 5.2 Tarife Für Mittel und Gegenstände gemäss MiGeL Gilt für das Modell Teil- und Vollpauschale 1 Für die durch eine/einen Ärztin/einen Arzt verordneten und anschliessend aufgeführten Produkte der Liste der Mittel- und Gegenstände (MiGeL) gelten die Tarife hiernach: 01 Absauggeräte 16 Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel 03 Applikationshilfen 17 Kompressionstherapiemittel 10 Gehhilfen 21 Messgeräte für Körperzustände/Funktionen 14 Atemtherapiegeräte/Sauerstoff 34 Verbandmaterial 15 Inkontinenzhilfen 99 Verschiedenes Pflegebedarfsstufe Pauschale MiGeL Pflegebedarfsstufe Pauschale MiGeL Die folgenden MiGeL-Produktgruppen sind nicht in der Pauschale enthalten und können auf Verordnung des Arztes zum MiGeL-Höchstvergütungsbetrag abzüglich 10% separat in Rechnung gestellt werden, sofern diese durch das Pflegeheim eingekauft und verrechnet werden: 05 Bandagen 25 Sehhilfen 06 Bestrahlungsgeräte 24 Prothesen 09 Elektrostimulationsgeräte 29 Stomaartikel 13 Hörhilfen 30 Therapeutische Bewegungsapparate 23 Orthesen 31 Tracheostoma-Artikel 4

5 5.2.2 Für ärztliche Untersuchungen und Behandlungen, diagnostische und therapeutische Leistungen sowie Medikamente gemäss Spezialitätenliste SL Gilt nur für das Modell Vollpauschale 1 Für diese Leistungen gelten die folgenden Tarife: Pauschale für Arzt, Medikamente und Therapien Pflegebedarfsstufe Pflegebedarfsstufe Pauschale für Arzt, Medikamente und Therapien Die folgenden Leistungen sind nicht in den Tagespauschalen gemäss Art. 1 hiervor enthalten und können den Krankenversicherern gesondert in Rechnung gestellt werden: a) Peritonealdialysen b) Hämodialysen c) extern ausgeführte ambulante tageschirurgische Eingriffe gemäss TARMED-Sparte OP I. 3 Die Aufzählung gemäss Absatz 2 ist abschliessend. Diese Extraleistungen werden von den Krankenversicherern zu den für die obligatorische Krankenpflegeversicherung massgebenden, vertraglich vereinbarten oder behördlich erlassenen Tarifen übernommen Medikamente im Modell Teilpauschale Pflegeheime können vom Arzt verordnete Arzneimittel (Medikamente) unter folgenden Bedingungen abrechnen: Es handelt sich um ein Pflichtmedikament gemäss SL Eine kantonale Bewilligung zur Abgabe von Medikamenten liegt vor 5.4. Arztleistungen im Modell Teilpauschale Pflegeheime können Arztleistungen unter folgenden Bedingungen abrechnen: Es handelt sich um Pflichtleistungen; die notwendigen kantonalen Bewilligungen liegen vor; das Heim verfügt über angestellte oder vertraglich eingebundene Ärztinnen/Ärzte. Kassenpflichtige ambulante ärztliche Leistungen werden gemäss TARMED mit dem im Kanton Bern gültigen Taxpunktwert für frei praktizierende Ärztinnen/Ärzte abgerechnet. 5

6 5.5 Paramedizinische Leistungen im Modell Teilpauschale Pflegeheime können ärztlich angeordnete, kassenpflichtige, paramedizinische Leistungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungsberatung oder medizinische Analysen unter folgenden Bedingungen abrechnen: Es handelt sich um Pflichtleistungen; die notwendigen kantonalen Bewilligungen liegen vor; das Heim verfügt über angestellte oder vertraglich eingebundene Therapeutinnen/Therapeuten. Die paramedizinischen Leistungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungsberatung oder medizinische Analysen werden gemäss den entsprechenden Tarifvereinbarungen der selbständig-erwerbenden Therapeuten und geltenden kantonalen Taxpunktwerten für ambulante Leistungserbringer abgerechnet. Die ZSR-Nummer (EAN/GLN-Nummer) des verordnenden Arztes ist auf der Rechnung erwähnt. 5.6 Wund-Vakuum-Systeme Es bestehen Verträge zwischen Anbietern dieser Leistung und den Versicherern, welche die Vergütung regeln. Pflegeheimen mit Modell Teilpauschale wird empfohlen, vor dem Einsatz von Wund- Vakuum-Systemen Kontakt mit dem Versicherer aufzunehmen und zu klären, welche Leistungen von welchen Anbietern der Versicherer übernimmt. Im Modell Vollpauschalen sind die Kosten für Wund-Vakuum-Systeme mit der Pauschale abgegolten. 5.7 SVK und andere rückversicherte Leistungen Durch den SVK oder über spezielle Verträge rückversicherte Leistungen wie künstliche Ernährung, Hämodialyse, Peritonealdialyse oder mechanische Heimventilation werden von den Versicherern gemäss den vertraglich vereinbarten Bedingungen übernommen. Den Pflegeheimen wird empfohlen, vor der Anschaffung solcher Leistungen/Produkte Kontakt mit dem Versicherer aufzunehmen und zu klären, welche Leistungen von welchen Anbietern der Versicherer übernimmt. 6

7 Artikel 6 Generalklausel Sofern im vorliegenden Tarifvertrag nichts Abweichendes oder Ergänzendes geregelt ist, gelten die Bestimmungen des Administrativvertrages zwischen CURAVIVA Schweiz und HSK betreffend Pflegeleistungen gemäss KVG vom Artikel 7 Inkrafttreten, Vertragsdauer Dieser Vertrag tritt am 1. Januar 2014 in Kraft und ist unbefristet gültig. Artikel 8 Kündigung, Rücktritt Der Vertrag und seine Anhänge können unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von sechs Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Einzelne Leistungserbringer können den Rücktritt aus diesem Vertrag nur gleichzeitig mit dem Rücktritt aus dem Administrativvertrag zwischen CURAVIVA Schweiz und HSK vom 30. April 2013 erklären. Ein Rücktritt kann mit einer Frist von 6 Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres erfolgen. Der Verband informiert den Krankenversicherer über den Rücktritt einzelner Leistungserbringer. Der Rücktritt von einzelnen Vertragsbestandteilen oder einzelnen Anhängen ist nicht möglich. Artikel 9 Schriftlichkeitsvorbehalt Alle Änderungen und Ergänzungen zu diesem Vertrag bzw. seinen Anhängen, inklusive dieses Artikels, haben schriftlich zu erfolgen und sind von den Vertragsparteien rechtsverbindlich zu unterzeichnen. Artikel 10 Streitigkeiten Entstehen bei der Anwendung des Vertrags Differenzen, sollen diese grundsätzlich von den Betroffenen bereinigt werden. Können sich die Betroffenen nicht einigen, richtet sich das weitere Vorgehen bei Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Artikel 11 Salvatorische Klausel Sollte eine oder mehrere Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, wird die Gültigkeit dieser Vereinbarung im Uebrigen nicht berührt. Unwirksame Bestimmungen sind durch Regelungen, die dem Sinn und der wirtschaftlichen Bedeutung des von den Parteien Gewollten möglichst nahe kommen, zu ersetzen. 7

8 Artikel 12 Genehmigung 13.1 Dieser Vertrag bedarf gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG der Genehmigung durch den Regierungsrat des Kantons Bern Die Vertragsparteien wissen um die konstitutive Wirkung des Genehmigungsentscheids durch den Regierungsrat. Für den Fall, dass im Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Vertrages noch keine Genehmigung vorliegen sollte, erbringen die Parteien ihre vertraglich geschuldeten Leistungen unter der Fiktion, dass der Vertrag so genehmigt werde. Sollte der Regierungsrat, das Bundesverwaltungsgericht oder das Bundesgericht den Vertrag nicht oder anders genehmigen, bleibt die Anrufung von Treu und Glauben bzw. des Vertrauensschutzes in jedem Fall ausgeschlossen. Die allfällig zu viel erbrachten Leistungen sind von der bereicherten Vertragspartei binnen 6 Monaten ab dem Datum des Genehmigungsentscheids des Regierungsrates zurück zu leisten. Die Parteien anerkennen, dass die einjährige Verwirkungsfrist für allfällige Rückforderungen mit Datum des Genehmigungsentscheids des Regierungsrates zu laufen beginnt Das Genehmigungsverfahren wird durch den vbb abems eingeleitet. Allfällige diesbezügliche Gebühren werden von den Parteien hälftig getragen. Artikel 13 Anhänge Anhang 1: Verzeichnis der beigetretenen Pflegeheime Anhang 2: Verzeichnis der angeschlossenen Krankenversicherer Die Anhänge 1 und 2 sind integrale Bestandteile dieses Vertrages. Bern, im Dezember 2013 Verband Berner Pflege- & Betreuungszentren (vbb abems) Die HSK-Versicherer: Helsana, Sanitas, KPT 8

9 Anhang 1: Verzeichnis der beigetretenen Leistungserbringer Der vbb abems erstellt eine Liste mit den diesem Vertrag beigetretenen Leistungserbringern. Die Liste enthält die folgenden Angaben: - Kanton - Name - ZSR-Nr. - PLZ/Ort - Modell Voll- oder Teilpauschale - Instrument (BESA/RAI) - Datum des Beitrittes 9

10 Anhang Nr. 2 Verzeichnis der angeschlossenen Krankenversicherer Dem Vertrag sind die folgenden Versicherer angeschlossen: A. Helsana Versicherungen AG, sowie: - Progrès Versicherungen AG - sansan Versicherungen AG - avanex Versicherungen AG - maxi.ch Versicherungen AG - indivo Versicherungen AG B. Sanitas Grundversicherungen AG, sowie: - Compact Grundversicherungen AG - Wincare Versicherungen AG - Kolping Krankenkasse AG C. KPT Krankenkasse AG, sowie: - Agilia Krankenkasse AG - Publisana Krankenkasse AG 10