Möglichkeiten und sinnvolle Grenzen der präoperativen Diagnostik des multimorbiden Dialysepatienten aus internistisch-kardiologischer Sicht

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Gertrud Reuter
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1 Möglichkeiten und sinnvolle Grenzen der präoperativen Diagnostik des multimorbiden Dialysepatienten aus internistisch-kardiologischer Sicht Dr. med. Michael Liebetrau

2 1

3 Kardiovaskuläre Risikofaktoren 2

4 Herzinsuffizienz und eingeschränkte Nierenfunktion korrelieren eng miteinander Patienten mit Herzinsuffizienz, deren Serum-Kreatinin nur gering (0,3 mg/dl) erhöht ist, zeigen bereits eine signifikant höhere kardiovaskuläre Mortalität. Erkrankungen der Niere sind per se ebenso mit einem Anstieg der kardiovaskulären Mortalität assoziiert - 90% der Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion versterben an kardiovaskulären Erkrankungen, bevor sie das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz erreichen. 3

5 Kardiovaskuläre Erkrankungen und Niereninsuffzienz Schon geringgradige Einschränkungen der Nierenfunktion stellen einen starken kardiovaskulären Risikofaktor dar - Anstieg des kardiovaskulären Risikos von 1,5 % auf 20% - wenn die Kreatininclearance abnimmt von 90 ml/min auf unter 30 ml/min 4

6 Inzwischen wird angenommen, dass die Kombination aus Niereninsuffizienz + Albuminurie den stärksten kardiovaskulären Risikofaktor darstellt 5

7 Akutes Koronarsyndrom STEMI - Erhöhung der Mortalität von 3% auf 37%, wenn die GFR von 60 ml/min oder mehr auf unter 30 ml/min sinkt NSTEMI - Erhöhung der Mortalität von 3% auf 8% wenn die GFR von 60 ml/min oder mehr auf unter 30 ml/min sinkt 6

8 Auch und besonders für Dialysepatienten muss gelten Keine Angst vor Interventionen denn bei guidelineorientierter Intervention liegt die Risikoreduktion (kardiovaskuläre Komplikation) zwischen 20% bis 40% gegenüber der häufig aus Vorsicht vor der Niereninsuffizienz erlebten Zurückhaltung 7

9 Und nun muss er trotz dieser vielen Risiken operiert werden.. 8

10 Aktuelle Datenlage A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Haynes, Weiser, Barry et al. New England Journal of Medicine Ohne Checkliste Mit Checkliste P-Wert Sterblichkeit 1,5 % 0,8 % 0,003 Komplikationen 11,0 % 7,0 % <0,001 Infektionsrate im Operationsgebiet 6,2 % 3,4 % <0,001 Ungeplante Re-Operationen 2,4 % 1,8 % 0,047 Durch die Checkliste wurde die Sterblichkeit fast halbiert Die Komplikationsrate sank um mehr als ein Drittel 29 Todesfälle (bei 3955 Operationen) konnten verhindert werden 9

11 und deshalb für den (Routine)Alltag Ziele: Individuelle Operationsrisiken des Patienten erkennen und bewerten Risiken durch die Art der geplanten Operation erkennen und bewerten Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Operationsplanung Behandlungsstrategien anpassen und damit Komplikationen vermeiden Patienten richtig aufklären Voneinander unabhängige Bewertung durch Chirurg und Anästhesist 10

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14 Checkliste zeigt, was sie zeigen soll. AG-Medizinisches Risikomanagement 13

15 Es geht nicht darum, eine OP zu verhindern - sondern Ist der Patient stabil oder kann man ihn klinisch verbessern Medikamentöse Einstellung Weiterführende invasive Diagnostik 14

16 Präoperative Diagnostik beim Dialysepatienten Über allem steht die (kardiale) Anamnese - Körperliche Belastbarkeit - Stabile Symtomatik EKG - Innenschichtischämie - Zeichen für abgelaufene Myokardinfarkte 15

17 Ergänzende präoperative Diagnostik beim Dialysepatienten Farbdopplerechokardiographie - bei Normalbefund im Hinblick auf KHK genauso wenig aussagekräftig wie ein EKG - Gutes Instrument zur Beurteilung von abgelaufenen Herzinfarkten ( KHK Beweis ) Ausmaß der Herzinsuffizienz Ausmaß von Klappenvitien - Bodypletysmographie zur differentialdiagnostischen Klärung von Luftnot (COPD) 16

18 Therapie und präoperative Konditionierung ACE-Hemmer - Wesentliche Therpaie bis NI Stadium IV - Potente protektive Wirkung - Senkung der Inzidenz von Vorhofflimmern AT1-Rezeptor-Antagonisten - Beste Datenlage bei Diabetes Typ 2 - In Kombination mit ACE-Hemmern synergistische Nephroprotektion - Bestverträgliche Antihypertensiva - Senkung der Inzidenz von Vorhofflimmern Betablocker 17

19 Zusammenfassung 1 Herz & Nieren sind eng miteinander vernetzt Eine Herzinsuffizienz beeinflusst die Nierenfunktion Eine chronische Niereninsuffizienz führt zu schweren Schäden am kardiovaskulären System Jede Kreatinin-Erhöhung bedeutet eine bedeutsame Erhöhung des kardiovaskulären Risikos! Eine besonders sorgfältige Optimierung der Risikofaktoren mit Erreichung der scharfen Zielwerte (Blutdruck, Lipide, Diabetes u.a.) ist notwendig 18

20 Zusammenfassung 2 Behandle die vier R s : - renaler Hyperparathyreodismus, - renale Azidose, - renale Anämie - renale Hypertonie RAS-Blocker (d.h. ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten) haben bei Patienten mit Niereninsuffizienz einen besonders hohen und wichtigen Stellenwert! Die Zurückhaltung bei Abklärung und Therapie akuter Koronarsymptome bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist nicht gerechtfertigt 19

21 Zusammenfassung 3 Die besten Ergebnisse erzielt man mit gelebter Interdisziplinarität und Checklisten 20

22 Fragen? Gerne! 21

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