Antrag auf Anerkennung als psychosoziale Prozessbegleiterin / psychosozialer Prozessbegleiter

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1 An das Thüringer Ministerium für Migration, Justiz und Verbraucherschutz - Referat 36 Werner-Seelenbinder-Straße Erfurt Antrag auf Anerkennung als psychosoziale Prozessbegleiterin / psychosozialer Prozessbegleiter Ich beantrage die Anerkennung als psychosoziale Prozessbegleiterin / psychosozialer Prozessbegleiter nach 1 des Thüringer Gesetzes zur Ausführung des Gesetzes über die psychosoziale Prozessbegleitung im Strafverfahren (ThürPsychPbAG). 1. Meine Personalien und Kontaktdaten lauten wie folgt: Titel ( Dr. etc): Familienname: Geburtsname: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort: Wohnanschrift: Anschrift der beruflichen Niederlassung bzw. Geschäftsanschrift: Telefonnummer (Festnetztelefon, geschäftlich): Telefonnummer (Mobiltelefon, geschäftlich): -Adresse (geschäftlich): Homepage/Internet: Datum, Unterschrift Seite 1 von 6

2 2. Ich verfüge über folgende fachlichen Qualifikationen nach 3 Absatz 2 des Gesetzes über die psychosoziale Prozessbegleitung im Strafverfahren (PsychPbG) in Verbindung mit 1 Absatz 1 ThürPsychPbAG): Ausbildung Ich besitze einen Hochschulabschluss im Bereich Sozialpädagogik, Soziale Arbeit, Pädagogik oder Psychologie. (Bitte entsprechende Nachweise - bspw. Hochschulzeugnis - beifügen) und/oder Ich besitze eine abgeschlossene Berufsausbildung im Bereich Sozialpädagogik, Soziale Arbeit, Pädagogik oder Psychologie. (Bitte entsprechende Nachweise - bspw. Zeugnis der Abschlussprüfung - beifügen) Berufserfahrung Ich habe mindestens zwei Jahre praktische Berufserfahrung in einem der Bereiche der Sozialpädagogik (SP), Sozialen Arbeit (S), Pädagogik (P) oder Psychologie (PS). (Bitte Berufsausübung einzeln unten angeben und entsprechende Nachweise - bspw. Bestätigung des Arbeitgebers beifügen.) Tätigkeit Arbeitgeber Bereich Dauer (SP,S,P, PS) (von-bis) Ergänzende Bemerkungen: Seite 2 von 6

3 Aus- oder Weiterbildungslehrgang zur psychosozialen Prozessbegleitung Ich habe folgenden Aus- oder Weiterbildungslehrgang zur psychosozialen Prozessbegleitung abgeschlossen: (Bitte entsprechende Nachweise - bspw. Abschlusszertifikat - beifügen) Bezeichnung des Lehrgangs: Anbieter: Dauer des Lehrgangs (Beginn und Ende): 3. Angaben zur Beantragung eines erweiterten Führungszeugnisses Ich habe bei der Meldebehörde bereits ein erweitertes Führungszeugnis nach 30a Absatz 1 des Bundeszentralregistergesetzes zur Vorlage bei der für die Anerkennung zuständigen Stelle beantragt. Hierzu hatte mir die für die Anerkennung zuständige Stelle - das Thüringer Ministerium für Migration, Justiz und Verbraucherschutz - eine schriftliche Aufforderung zur Vorlage eines erweiterten Führungszeugnisses übersandt. oder Ich habe bisher keinen Antrag auf Erteilung eines erweiterten Führungszeugnisses gestellt. Ich bitte daher um Zusendung einer schriftlichen Aufforderung zur Vorlage eines erweiterten Führungszeugnisses. Mit dieser Aufforderung werde ich bei der Meldebehörde ein erweitertes Führungszeugnis nach 30a Absatz 1 des Bundeszentralregistergesetzes zur Vorlage bei der für die Anerkennung zuständigen Stelle beantragen. Datum, Unterschrift Seite 3 von 6

4 4. Erklärung der Bereitschaft nach 1 Nr. 4 ThürPsychPbAG Ich bin bereit, mich im Einzelfall nach 406g Abs. 3 der Strafprozessordnung als psychosoziale Prozessbegleiterin / psychosozialer Prozessbegleiter gerichtlich beiordnen zu lassen. 5. Verzeichnis der in Thüringen anerkannten psychosozialen Prozessbegleiter ( 7 ThürPsychPbAG) Die für die Anerkennung zuständige Stelle das Thüringer Ministerium für Migration, Justiz und Verbraucherschutz - führt ein Verzeichnis der nach 1 ThürPsychPbAG in Thüringen anerkannten psychosozialen Prozessbegleiterinnen und Prozessbegleiter. Das Verzeichnis dient der Auswahl einer psychosozialen Prozessbegleiterin bzw. eines Prozessbegleiters durch das zuständige Gericht und zur Information der Verletzten. In das Verzeichnis sind Name, Kontaktdaten und Angaben zu eventuellen fachlichen Schwerpunkten oder Beschränkungen aufzunehmen. Die in dem Verzeichnis enthaltenen Daten können veröffentlicht werden, soweit die psychosoziale Prozessbegleiterin / der psychosoziale Prozessbegleiter einwilligt (hierzu vgl. die Erläuterungen unter 6.). Unabhängig von einer solchen Veröffentlichung kann das Verzeichnis ohne Einwilligung der betroffenen Person an Verletzte ausgehändigt sowie für dienstliche Zwecke an Polizei- und Justizbehörden überlassen werden. Ich möchte, dass folgende Angaben zu meinen fachlichen Tätigkeitsschwerpunkten in das Verzeichnis aufgenommen werden: (Hinweis: als Schwerpunkte kommen die Begleitung bestimmter Opfergruppen, wie z. B. Personen eines bestimmten Geschlechts, aus einer bestimmten Altersgruppe, aus bestimmten Kultur- oder Sprachkreisen, mit einer bestimmten sexuellen Orientierung, mit einer Behinderung oder mit einer psychischen Beeinträchtigung, oder die Begleitung von Opfern bestimmter Deliktsgruppen oder Kriminalitätsphänomene, wie z. B. Sexualdelikten, Menschenhandel, vorurteilsmotivierter Gewalt und sonstiger Hasskriminalität in Betracht) Seite 4 von 6

5 6. Einwilligung zur Veröffentlichung der in dem Verzeichnis gespeicherten Daten ( 7 Satz 5 ThürPsychPbAG) Die Veröffentlichung der in dem Verzeichnis der anerkannten psychosozialen Prozessbegleiterinnen und Prozessbegleiter gespeicherten Daten dient der umfassenden Information der Verletzten von Straftaten. Durch die Veröffentlichung dieser Daten soll es Verletzten möglich sein, sich zu einem möglichst frühen Zeitpunkt im Verfahren über das Angebot an psychosozialer Prozessbegleitung zu informieren und eine Begleiterin bzw. einen Begleiter selbst auszuwählen. Das Thüringer Ministerium für Migration, Justiz und Verbraucherschutz beabsichtigt, die Daten zu diesem Zweck insbesondere im Internet zu veröffentlichen. Die Veröffentlichung wird an die Anerkennung geknüpft sein, das heißt bei Wegfall der Anerkennung wird die Veröffentlichung gelöscht. Auf das Auskunfts- und Akteneinsicht nach 13 des Thüringer Datenschutzgesetzes (ThürDSG) sowie die im Rahmen der gesetzlichen Voraussetzungen möglichen Ansprüche auf Berichtigung ( 14 ThürDSG), Sperrung ( 15 ThürDSG) und Löschung ( 16 ThürDSG) meiner personenbezogenen Daten wurde ich hingewiesen. Einwilligung ist die auf freiwilliger Entscheidung beruhende Willenserklärung, einer bestimmten Verarbeitung personenbezogener Daten zuzustimmen. Die Erteilung o- der Verweigerung dieser Einwilligung hat keinen Einfluss auf die Entscheidung über die Anerkennung als psychosoziale Prozessbegleiterin oder psychosozialer Prozessbegleiter. Ich habe die vorstehenden Erläuterungen verstanden und stimme zu, dass folgende meiner personenbezogenen Daten veröffentlicht werden (nicht Zutreffendes bitte streichen): Vorname und Familienname Anschrift der beruflichen Niederlassung bzw. Geschäftsanschrift Telefonnummer (Festnetztelefon, geschäftlich) Telefonnummer (Mobiltelefon, geschäftlich) -Adresse (geschäftlich) Homepage/Internet fachliche Schwerpunkte/Beschränkungen Ich versichere, alle Angaben vollständig und richtig gemacht zu haben. Ort und Datum Unterschrift Seite 5 von 6

6 Anlagen Dem Antrag sind folgende Anlagen beigefügt: Nachweise zur Ausbildung (z. B. Hochschulzeugnis) Nachweise zur Berufserfahrung (z. B. Bestätigung des Arbeitgebers, Arbeitszeugnisse) Nachweise über den Abschluss der Aus- und Weiterbildung zur psychosozialen Prozessbegleitung (z. B. Abschlusszertifikat) weitere Unterlagen: Seite 6 von 6