Auskünfte zur Engagementberatung

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1 Bitte faxen oder senden Sie den Fragebogen zurück an: Fax , Oder per Post an: WinWin Freiwilligenzentrum Landratsamt Nürnberger Land Außenstelle Hersbruck Kerstin Stocker Unterer Markt Hersbruck Persönliche Daten Vorname, Name Auskünfte zur Engagementberatung PLZ, Ort Telefon Geburtsdatum Neu zugezogen: ja Wie haben Sie vom Freiwilligenzentrum erfahren? Empfehlung Presse Flyer Internet Veranstaltung Sonstiges Waren Sie früher ehrenamtlich tätig? ja Sind Sie derzeit ehrenamtlich tätig? ja, im Bereich: Sind Sie: (Daten werden für statistische Zwecke erhoben) Hausmann/ Hausfrau Behinderter/ Behinderte Schüler/ Schülerin Auszubildender/ Auszubildende Student/ Studentin Berufstätiger/ Berufstätiger Arbeitssuchender/ Arbeitssuchende Rentner/ Rentnerin

2 Warum möchten Sie sich ehrenamtlich engagieren? Gutes tun Neue Menschen kennen lernen Anerkennung bekommen Zeit sinnvoll nutzen, Alltag strukturieren Fähigkeiten aus beruflicher Tätigkeit und / oder Hobby sinnvoll einbringen Sonstiges: Was machen/ machten Sie beruflich? Ihr Erwerbsstatus: Vollzeit Geringfügig Nicht erwerbstätig/rentner/in Teilzeit Arbeitssuchend Welche Neigungen, Interessen und Hobbys haben Sie? Haben Sie sich bereits ehrenamtlich engagiert? ja und zwar im Bereich Wenn Sie das derzeitige Engagement beenden wollen, warum? Für/mit welche/n Menschen möchten Sie am liebsten tätig sein. Erwachsene Senioren Menschen in schwierigen Lebenssituationen Senioren in einer Einrichtung Kinder Menschen mit Behinderung Jugendliche Migranten/Innen ohne Menschen egal Welche persönlichen Eigenschaften zeichnen Sie aus: wissbegierig eine Macherin/ein Macher offen für andere Lebens- u. Denkweisen kann mich durchsetzen selbstbewusst praktisches Verständnis vertrauenswürdig handwerkliches Geschick geduldig gärtnerisches Geschick gefühlvoll habe Menschenkenntnis humorvoll kann organisieren und planen teamorientiert kaufm. Verständnis/EDV Erfahrung

3 In welchem Bereich möchten Sie am liebsten tätig werden? Realisierung eigener Idee im Gemeinwesen Soziales (mit Kindern, Senioren, Behinderten, Migranten, Menschen in schwierigen Lebenssituationen, ) Kultur Umwelt und Natur Religion Sport und Freizeit Bevorzugte Bereiche/Themen sind: In welchem Arbeitsfeld sollte Ihre Tätigkeit angesiedelt sein? Betreuung/ Begleitung: Zuhören/ Erzählen, Gesellschaftsspiele, Hausaufgabenbetreuung, Hol- und Bringdienste, administrative Tätigkeiten (Behördengänge, Bankgespräche etc.) Handwerk: Gartenpflege Tätigkeit im Ladenverkauf Organisation einzelner Projekte, Ausflüge etc. Bürotätigkeit: Schreibtätigkeit, Telefondienst Öffentlichkeitsarbeit/PR: z.b. Gestaltung Broschüre, Internet Fundraising: z.b. Einwerben von Geldern, Mitarbeit an Fundraising-Konzept Unterstützung bei rechtlichen Fragen Beratung in spezifischen Themenfeldern und zwar Sport Sonstiges Gibt es Bereiche oder Tätigkeiten, die Sie ausschließen möchten? In welchem zeitlichen Umfang möchten Sie sich engagieren? wöchentlich monatlich flexibel oder feste Tageszeit Std./Woche einmaliges Projekt, von bis Ab wann können Sie die Tätigkeit aufnehmen? Wo sollte der Einsatzort für Ihre Tätigkeit liegen? Heimatgemeinde bestimmte Gemeinde Haben Sie einen Führerschein?

4 ja, Klasse Welche Art der Fortbewegung steht Ihnen zur Verfügung? PKW Fahrrad gut zu Fuß Bus Bahn Legen Sie Wert auf Auslagenersatz? ja, und zwar Welche Erwartungen haben Sie an das Freiwilligenzentrum: Unterstützung bei der Suche Begleitung Beratung b. d. Gründung neuer Projekte Gesprächsrunden Konfliktberatung Veröffentlichung Lobbyarbeit sonstiges Welche Wünsche und Erwartungen haben Sie an Ihr Engagement: Einwilligungserklärung Datenschutz: Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten vom WinWin Freiwilligenzentrum zur Vermittlung in ein ehrenamtliches Engagement erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Meine Datenwerden spätestens drei Jahre nach Erhebung gelöscht auch wenn ich in kein Ehrenamt vermittelt werden konnte. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung der DS- GVO vom (Datenschutz-Grundverordnung der Europäischen Union) erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden. Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis ohne für mich nachteilige Folgen verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Meine Widerrufserklärung richte ich an die unten angegebene Kontaktadresse des WinWin Freiwilligenzentrums. Im Fall des Widerrufs werden mit dem Zugang meiner Widerrufserklärung meine Daten vom WinWin Freiwilligenzentrum gelöscht. Mir ist bekannt, dass meine Angaben zum Zwecke der Vermittlung sowie statistischer Angaben unter Berücksichtigung der Datenschutzbestimmungen gespeichert werden und ggf. anonymisiert an Organisationen weitergegeben werden. Ort, Datum: Unterschrift:

5 Vielen Dank für Ihre Angaben! Ihr Freiwilligenzentrum Nürnberger Land Bitte faxen oder senden Sie den Fragebogen zurück an: Fax WinWin Freiwilligenzentrum Unterer Markt 1, Hersbruck Tel >Freiwilligenzentrum Stand Mai 2018

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