B: Vorzulegende Unterlagen zur Beantragung der Aufnahme in das Verzeichnis

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1 zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungs- einrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Sehr geehrter Antragsteller, wir bedanken uns für Ihr Interesse und geben Ihnen nachfolgend die für die Aufnahme in das Verzeichnis zu erfüllenden Kriterien und die vorzulegenden Unterlagen zur Kenntnis: A: Mindestkriterien für die Aufnahme in das Verzeichnis 1. Mitglied der Ingenieurkammer Hessen oder Rheinland-Pfalz Hierbei ist entscheidend, dass das Verzeichnis das Büro abbildet. Wenn das Büro mehr als einen Mitarbeiter hat, kann also nur das Mitglied der jeweiligen Kammer, i. d. R. der Büroinhaber, in das Verzeichnis aufgenommen werden. Bitte beachten Sie dies bei der Antragsstellung Referenzprojekte im Bereich Kanalsanierung ausgeführt Der Nachweis über mind. 5 Referenzprojekte aus dem Bereich der Kanalsanierung (öffentlich oder privat) sind das Mindestkriterium zur Aufnahme in das Verzeichnis. In dem Verzeichnis werden die Referenzen unterteilt in 4 Rubriken: - privater Bereich - öffentlicher Bereich - grabenlose Kanalsanierung - offene Kanalsanierung Die Dokumentation, der vorliegenden Erfahrung und Referenz in der jeweiligen Rubrik des Verzeichnisses setzt voraus, dass mit den Antragsunterlagen mindestens 2 Referenzen je Rubrik vorgelegt werden. 3. Unabhängigkeit von Liefer- und Herstellerinteressen / keine Ausführung von gewerblichen Leistungen Erklärung über die berufliche Unabhängigkeit bzw. über die wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen B: Vorzulegende Unterlagen zur Beantragung der Aufnahme in das Verzeichnis Unterlagen, die für die Aufnahme in das Verzeichnis bzw. bei Beantragung der Aufnahme vorzulegen sind: Antragsschreiben mit Benennung der gewünschten Eintragungen in dem Verzeichnis (ausgefülltes Verzeichnis: Anlage 1) 1 Datenbogen (Anlage 2) 2 Darstellung von mind. 5 Referenzprojekten aus dem Bereich der Kanalsanierung (öffentlich oder privat) mit Angabe von Auftraggeber, Ansprechpartner beim Auftraggeber, Ausführungszeit, durchgeführte Leistungen, Bearbeiter der die Leistung ausgeführt hat, Art der Bauleistung, Kosten), siehe Anlage 3 Bei Angabe von Zusatzqualifikationen: Benennung der Personen mit Zusatzqualifikation, Vorlage Kopien der Nachweise / Zertifikate Eigenerklärung der beruflichen Unabhängigkeit Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten

2 zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Hiermit beantrage ich die Aufnahme in das oben genannte Verzeichnis und überreiche folgende Unterlagen: ausgefüllte Anlage 1 ausgefüllter Personalbogen, Pkt 1-3; Anlage 2 Erklärung der beruflichen Unabhängigkeit Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten Nachweis der 5 Referenzprojekte, Anlage 3 - Muster der Mindestangabe Datum Unterschrift

3 Anlage 1 zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Name / Anschrift Büro Referenzen Referenzen Leistungen Leistungen Zu Zusatzqualifikationen Beratender Ingenieur Öffentlicher Bereich Privater Bereich Grabenlose Kanalsanierung Offenen Kanalsanierung Objektplanung / Sanierungsplanung Bauüberwachung Ausschreibung / Überwachung der Kanalreinigung und TV-Inspektion Zustandserfassung Klassifizierung / -bewertung Kommunale Beratung / Konzepterstellung Bürgerinformation / -beratung GIS-Einbindung / Zuleitungsdatenbank Mitglied DWA Mitglied Verband zertifizierter Sanierungsberatern für Entwässerungssysteme e.v. (VSB) Mitglied Güteschutz Kanalbau Anzahl der im Büro täütigen zertifizierten Kanalsanierungsberater (Eintragung Anzahl) Anzahl der im Büro tätigen Berater Grundstücksentwässerung (Eintragung Anzahl) Inhaber Gütezeichen ABS (Güteschutz Kanalbau) Datum der Aufnahme Name Anschrift Telefon Mail

4 Anlage 2 Ich mache hiermit zum Zwecke der Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) nachfolgende Angaben: 1. Angaben zum Büro: 1.1 Name / Bezeichnung: Straße: PLZ, Ort Homepage: 1.2 Adresse Zweigstelle 1.3 Büroinhaber: 1.4 Gesellschaftsform: 1.5 HRB-Nummer 1.6 Gründungsjahr: 1.7 Anzahl der Mitarbeiter 1.8 Name Mitglied der IngKH: MG-Nr. / AZ: Telefon /Fax Mobilfunk-Nr.: 2. Fachdaten: 2.1 Hauptarbeitsgebiete: 2.2 Anzahl der Referenzobjekte im Bereich Kanalsanierung: öffentliches Kanalnetz: privates Kanalnetz: 2.3 Anzahl der dargestellten Referenzobjekte: 2.4 Bereich Kanalsanierung wird bearbeitet seit: 2.5 Benennung Mitarbeiter Kanalsanierung: 2.6 Zusatzqualifikation im Bereich Kanalsanierung (falls vorhanden, Benennung Mitarbeiter):

5 Anlage 2 3. Unabhängigkeit, Verknüpfungen mit anderen Unternehmen 3.1 Erklärung der Unabhängigkeit von Liefer- und Herstellerinteressen sowie keine Ausführung von gewerblichen Leistungen 3.2 beteiligt an folgenden fachverbundenen Unternehmen:_ 3.3 Handelsvertretung für folgende fachverbundene Unternehmen: 3.4 Lizenzgeber / Lizenznehmer für folgende fachbezogene Erfindungen: 3.5 Beteiligung an folgenden Partnerschaften, Gesellschaften: Benennung Name: Gesellschaftsform: Namen der Partner bzw. Gesellschafter: HRB-Nummer: Geschäftsführer: Datum Unterschrift

6 zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Erklärung der beruflichen Unabhängigkeit Hiermit versichere ich folgendes: 1. Ich habe bei der Ausübung meines Berufes weder eigene Produktions-, Handels- oder Lieferinteressen, noch vertrete ich fremde Interessen dieser Art, die unmittelbar oder mittelbar im Zusammenhang mit meiner Berufstätigkeit stehen. Mir ist bekannt, dass ich in Ausübung meines Berufes keine Provisionen, Rabatte oder sonstigen Vergünstigungen für mich, meine Angehörigen oder meine Mitarbeiter von Dritten, die nicht Auftraggeber sind, annehmen darf und neben meiner beruflichen Tätigkeit keine gewerbliche Tätigkeit ausüben darf, die in einem Zusammenhang mit meinen Berufsaufgaben steht. 2. Ich erkläre, 2.1 dass mir nach 70 des Strafgesetzbuches die Ausübung der Berufsaufgaben eines Ingenieurs weder verboten, noch nach 35 Abs. 1 der Gewerbeordnung die Ausübung der selbständigen Ingenieurtätigkeit untersagt ist. 2.2 dass ich nicht wegen eines Verbrechens oder Vergehens rechtskräftig zu einer Strafe verurteilt worden bin. 3. Ich erkläre weiterhin, 3.1 dass ich nicht infolge gerichtlicher Anordnung in der Verfügung über mein Vermögen beschränkt bin. 3.2 dass innerhalb der letzten fünf Jahre vor Stellung des Eintragungsantrages a) von mir keine eidesstattliche Versicherung nach 807 der Zivilprozeßordnung abgegeben wurde, b) kein Vergleichsverfahren über mein Vermögen zur Abwendung des Insolvenzverfahrens eröffnet wurde, c) kein Insolvenzverfahren über mein Vermögen eröffnet wurde oder mangels Masse nicht eröffnet werden konnte. Ich versichere die Richtigkeit der in meinem Antrag, im Datenbogen und in dieser Erklärung gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass ich Änderungen zu meinen hier gemachten Angaben der Ingenieurkammer Hessen bzw. Rheinland-Pfalz unverzüglich bekanntgeben muss. Datum Unterschrift

7 zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Ingenieurkammer Hessen ein, soweit nicht die Verwendung ohnehin nach dem hessischen Datenschutzgesetz zwingend gestattet ist. Ich bin darüber informiert, dass Auskünfte über Namen, akademische Grade, Anschriften, Fachrichtungen und Tätigkeitsart sowie über Telefon, Fax-Nr. und adressen erteilt werden können. Diese Angabe dürfen auch veröffentlicht oder zum Zwecke der Veröffentlichung übermittelt werden. Hiergegen kann ich jederzeit Widerspruch einlegen. Ich willige in die Veröffentlichung meiner personenbezogenen Daten ein. Ja Nein Datum Unterschrift

8 Anlage 3 MUSTER für für die Mindestangaben zu den 5 Referenzprojekten: 1. Name des Projektes: 2. Auftraggeber: öffentlich privat Name: Anschrift: 3. Ansprechpartner Auftraggeber: Name: Tel-Nr.: 4. Projektbearbeiter: Name: Tel:-Nr: 5. Ausgeführte Leistungen: 6. Ausführungszeit: 7. Art der Sanierung: offen grabenlos 8. Kosten der Sanierung: