PERSONALBOGEN des Bistums Limburg

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Wilfried Vogt
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1 PERSONALBOGEN des Bistums Limburg Nachname: Vorname: Geburtsname: (Bitte in einfacher Ausführung einsenden) Tel.: Religion: Nationalität: Geburtstag: Geburtsort: Anschrift: Str.: PLZ / Ort: Familienstand ledig verh seit: verw. seit: Aufenthaltserlaubnis: ausgestellt vom Ausländeramt: gültig vom: gültig bis: gesch. seit: getr. lebend seit: Wenn verheiratet: Ziviltrauung am: vor dem Standesamt: Kirchliche Trauung am: In der Kirche: zu: falls nicht katholisch getraut: Dispens von katholischer Trauung? / falls Dispens: evang. Trauung am: in der Kirche: zu: Ja Name des Ehegatten: Religion: beschäftigt bei: als: Für folgende Kinder wird mir Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz gezahlt. (Bitte Beleg beifügen) meinem Ehegatten oder Personalbogen Bistum Limburg 1/5 FS/P

2 Name und Vorname der Kinder: Geburtsdatum: ggf. Beruf bzw. Ausbildung Nur bei Geschiedenen/ oder wenn die Ehe aufgehoben / oder für nichtig erklärt ist: Ich bin zur Unterhaltsleistung verpflichtet gegenüber: Arbeitserlaubnis (entbehrlich bei Staatsangehörigkeit der EGStaaten) ausgestellt vom Arbeitsamt: gültig vom: bis: Künftiger Arbeitgeber (Dienststelle): beschäftigt als: Beginn des Arbeitsverhältnisses: Die Vergütung soll überwiesen werden auf mein Konto bei der IBAN: BIC: Kontoinhaber: Angaben zur Durchführung des ELSTAM Verfahrens: Die Finanzverwaltung stellt den Arbeitgebern die anzuwendenden Steuermerkmale zur Steuerberechnung auf elektronischem Weg zur Verfügung. Die Lohnsteuerklassen 1 5 dürfen hierbei ausschließlich bei einem Hauptarbeitgeber Anwendung finden. Bitte erklären Sie deshalb nachstehend, ob es sich bei der vorliegenden Beschäftigung um Ihren Hauptarbeitgeber handelt. Weiterhin ist zur Durchführung des Verfahrens die Angabe Ihrer Steueridentifikationsnummer zwingend erforderlich. Erklärung: Es handelt sich bei der vorliegenden Beschäftigung um meinen Hauptarbeitgeber Ja / (Angabe zum korrekten Abruf der Lohnsteuermerkmale unbedingt erforderlich) SteueridentifikationsNr.(lt. Mitteilung des Bundeszentralamtes für Steuern): Auf der ELSTAMDatenbank der Finanzverwaltung sind für mich aktuell folgende Steuermerkmale gespeichert: Steuerklasse / Frühere Anstellung bei dem jetzigen Arbeitgeber: Personalbogen Bistum Limburg 2/5 FS/P

3 Sozialversicherung Zur Krankenversicherung bin ich pflicht Bei der (Name und Anschrift der Krankenkasse) freiwillig privat versichert Meine Rentenversicherungsnummer lautet: bzw. für mich wurde eine Rentenversicherungsnummer beantragt: Ja / Wenn ja, bei welcher Stelle Zur Zusatzversorgungskasse war ich versichert bei (Name und Anschrift der Zusatzversorgungskasse) (Unterlagen bitte beifügen) Schwerbehinderung Sind Sie als Schwerbehinderter i. S. des Schwerbehindertengesetzes anerkannt? Ja / Wenn ja, anerkannter Prozentsatz des Grades der Behinderung Kopie des Schwerbehindertenausweis: ist beigefügt wird nachgereicht Ein Antrag auf Erstattung der Fahrtkosten zwischen Wohnung und Arbeitsplatz gemäß RKVO A, 16 ist beigefügt wird nicht gestellt Die Fahrpreisauskunft / Fahrkarte ist beigefügt wird nachgereicht wird nicht gestellt Schulbildung / Ausbildung: Volks / Hauptschule, Mittlere Reife, gleichwertiger Abschluss (Nichtzutreffendes streichen) mit abgeschlossener Berufsausbildung als ohne Abitur (Hochschulreife) mit abgeschlossener Berufsausbildung als ohne Abschluss einer höheren Fachschule oder Fachhochschule Fachrichtung: Fachschulabschluss, Universitätsabschluss Fachrichtung: sonstiger Personalbogen Bistum Limburg 3/5 FS/P

4 Bisherige Tätigkeiten von bis Tag/Monat/Jahr Art der Tätigkeit Arbeitgeber Weitere Beschäftigungsverhältnisse Angaben über weitere Beschäftigungsverhältnisse: Ich stehe in keinem weiteren Beschäftigungsverhältnis einem weiteren Beschäftigungsverhältnis als: bei: (Dienststelle, Firma) in (genaue Anschrift der Dienststelle, Firma) vollbeschäftigt seit: teilzeitbeschäftigt seit mit Stunden wöchentlich. Bezüge nach Besoldungsgruppe, Vergütungsgruppe, Lohngruppe, sonstiger Regelung. Personalbogen Bistum Limburg 4/5 FS/P

5 Zusätzliche Angaben: Beziehen Sie eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung Ja / oder eine Versorgung nach beamtenrechtlichen Vorschriften Ja / Diesem Vordruck sind beigefügt: Antrag auf vermögenswirksame Anlage Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse Erklärung betr. Zuschuss zum KVBeitrag gem. 257 SGB V Folgende Unterlagen werden nachgereicht: Ich bestätige, die Angaben auf diesem Personalbogen vollständig und richtig gemacht zu haben. Gleichzeitig erkläre ich mich unter den Voraussetzungen, dass die Vorschriften des Datenschutzes beachtet werden, damit einverstanden, dass alle persönlichen Daten, auch über die Dauer des Beschäftigungsverhältnisses hinaus, erfasst, gespeichert und zur internen Verarbeitung verwendet werden dürfen., den (Unterschrift) Personalbogen Bistum Limburg 5/5 FS/P

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