Fragebogen für Jugendliche

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1 Fragebogen für Jugendliche Liebe Patienten, sehr geehrte Eltern herzlich Willkommen in unserer Praxis! Ein Zahnarztbesuch ist Vertrauenssache. Wir freuen uns, dass Du uns Deine Zahngesundheit anvertrauen möchtest. Deshalb sichern wir Dir jetzt schon zu, dass wir Deine Behandlung so schonend und sorgfältig wie möglich durchführen werden. Um die Behandlung optimal auf Dich abstimmen zu können, bitten wir Dich, diesen Bogen vollständig auszufüllen. Solltest Du dazu noch Fragen haben, beantworten wir Dir diese gerne. Sämtliche Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutzgesetz. Spätere Änderungen bitten wir umgehend mitzuteilen. Patient Versicherter / Rechnungsempfänger (Eltern) männlich weiblich Name:... Vorname:... Straße:... PLZ/Ort:... Geb.-Datum:... Krankenkasse:... Mobil-Tel.:. Name:... Vorname: Straße:... PLZ/Ort:... Geb.-Datum:... Beruf:... Telefon privat:... Fax privat:... Mobil-Tel.: Tel. beruflich:... Beihilfeberechtigt? ja nein Hast Du einen Basistarif O ja O nein bei Deiner privaten Versicherung?

2 Angaben zum Gesundheitszustand Krankheiten, Allergien, Medikamenteneinnahme und -unverträglichkeiten aller Art können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Bitte beantworte unsere nachfolgend aufgeführten Fragen, damit wir Deine Behandlung darauf abstimmen können. Bist Du zur Zeit in ärztlicher Behandlung? ja nein Wenn ja, weshalb?... Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein? ja nein Wenn ja, welche?... Wer ist Dein Hausarzt?... Von wem wurdest Du an uns überwiesen?... Hast Du Allergien?... Rauchst Du? O ja O nein Wenn ja, wieviel?... Besteht eine Schwangerschaft O ja O nein Wenn ja, in welcher Woche?... Bestehen oder bestanden bei Dir folgende Erkrankungen: Herzerkrankung Herzschrittmacher/ künstl. Herzklappen Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Ohnmachtsneigung Blutgerinnungsstörung Rheuma Diabetes ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Schilddrüsenerkrankung ja nein Lebererkrankung (Gelbsucht) ja nein Magen-/Darmerkrankung ja nein Nierenerkrankung ja nein Lungenerkrankung/Asthma ja nein Nasen-/Nebenhöhlenerkrankung Drogen- oder Alkoholabhängigkeit Epilepsie Grüner Star Infektionskrankheiten (HIV, HCV, TBC, o.ä.) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Sonstige Erkrankungen: Hattest Du jemals ungewöhnliche Reaktionen auf Medikamente oder Spritzen? O ja O nein

3 Grund Deines Besuches / Beratung Gründe Deines Zahnarztbesuches: Kontrolluntersuchung Prophylaxe Karies Zahnschmerzen Zahnlockerungen Zahnfehlstellungen Zahnfleischprobleme Mundgeruch Zähneknirschen Aussehen der Zähne Verletzungen Wünschst Du eine besondere Beratung zu folgenden Themen? Mundgesundheitstherapie (Prophylaxe) Zahnpflege Ernährung Fluoride Zahnersatz Zahnärztliche Hypnose (Tiefenentspannung) Behandlung in Vollnarkose Zahnfehlstellungskorrektur Schwangerschaft und Zähne Sonstiges:...

4 Behandlungsvorbereitung Damit wir den Besuch optimal auf Deine Bedürfnisse anpassen können, haben wir noch einige Fragen: Bist Du ängstlich? ja nein Wenn ja, wovor genau hast Du Angst?... Haben Deine Mutter, Dein Vater Angst vor dem Zahnarztbesuch? ja nein Wenn ja, wodurch wurde dies in der Vergangenheit ausgelöst?... Welche Bedürfnisse hast Du, um den Besuch bei uns so angenehm wie möglich zu gestalten? Hast Du negative Vorerfahrungen bei Ärzten gemacht? ja nein Wenn ja, welche? Traten bei zahnärztlichen Behandlungen Probleme auf? ja nein Wenn ja, welche? Sind schon einmal Röntgenaufnahmen gemacht worden? ja nein Wie lange ist das her? Folgendes können wir Ihnen für eine entspannte Atmosphäre anbieten, sprechen Sie uns an. Beruhigender Musik Hypnose (Trance) Decke und Kissen Gerne können Sie auch selber Ihre Musik-CDs oder DVD- Filme zur Behandlung mitbringen.

5 Mundgesundheit Mundhygiene Wie oft reinigst Du Deine Zähne täglich? 0-1 mal 1-2 mal öfter Wie lange dauert der Putzvorgang? unter 2 min. über 2 min. Benutzt Du Zahnseide oder Zwischenraumbürstchen? ja nein Welche Zahnbürste benutzt Du? elektrisch Handzahnbürste Wie oft tauscht Du Deine Zahnbürste aus?.... Verwendest Du eine Mundspüllösung? ja nein Welche Zahnpasta benutzt Du? eine handelsübliche Zahnpasta eine nicht fluoridierte Zahnpasta... Kaust Du Zahnpflegekaugummis? tägl. gelegentl. nie Welche weiteren Hilfsmittel benutzt Du?... Hast Du schon einmal Prophylaxe durchführen lassen? ja nein Bist Du an einer Verbesserung Deiner Zahnpflege interessiert? ja nein Ernährung Wie viele Hauptmahlzeiten nimmst Du zu Dir? < > 5 Wie häufig isst Du zwischen diesen Mahlzeiten zusätzlich? < > 5 Wie häufig trinkst Du außerdem etwas anderes als Wasser? < > 5 Welches Getränk nimmst Du am häufigsten zu Dir?... Trinkst Du zum Einschlafen oder Nachts etwas? ja nein Wenn ja, was? Sonstige Angaben zum Ernährungsangebot?......

6 Gibt es sonst noch etwas, das Dir am Herzen liegt und das Du mit uns besprechen willst? Wie wurdest Du auf unsere Praxis aufmerksam?... Möchtest Du unseren halbjährlichen Erinnerungsservice nutzen? ja nein Wir würden uns über ein kleines Feedback freuen, wie Dir dieser Fragebogen gefallen hat In eigener Sache: Du kommst zu uns in die Praxis mit dem Wunsch nach einer schonenden und sorgfältigen Behandlung. Damit dies nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgen kann, ist gerade in der Füllungs- und Wurzelbehandlung, so wie in der Zahnersatzbehandlung ein deutlicher zeitlicher Mehraufwand und die Verwendung von hochwertigen Materialien notwendig. Da die Krankenkassen nicht die Kosten einer hochwertigen Versorgung tragen, ist die Behandlung meist mit Mehrkosten verbunden. Wir - und unsere speziell ausgebildeten Mitarbeiterinnen - beraten Dich über unser modernes Leistungsspektrum und in Kostenfragen. Um Dirn lange Wartezeiten zu ersparen, wird unsere Praxis nach dem Bestellsystem geführt. Das bedeutet, dass wir die vereinbarte Behandlungszeit nur für Dich reservieren. Das heißt aber auch, dass die Praxis still steht, wenn ein Termin nicht eingehalten wird. Wir bitten Dich daher herzlich, Dein Termin mindestens einen Arbeitstag vorher abzusagen, wenn Du diesen nicht einhalten kannst. Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben. Ort/Datum Unterschrift Unterschrift der Eltern / Erziehungsberechtigten

7 Hinweise für Patienten zur Abrechnung Um mehr Zeit für Ihre Behandlung und Betreuung zu haben, halten wir unseren Verwaltungsaufwand so gering wie möglich. Deshalb haben wir die Abrechnung an unseren Partner übertragen. Gesetzlich versicherte Patienten werden wir natürlich über eventuelle Mehrkosten aufklären. Mediserv Abrechnung und Service für Heilberufe GmbH, Saarbrücken, Tel. 0681/ , Fax: / Für alle Fragen in diesem Zusammenhang stehen Ihnen bei Mediserv Ansprechpartner zur Verfügung. Selbstverständlich werden sämtliche Abrechnungsinformationen von Mediserv vertraulich behandelt. Wir bitten um Ihre Zustimmung durch Unterzeichnung der unten stehenden Erklärung. Ich erkläre mich ausdrücklich einverstanden mit der - Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung jeweils erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Befunde, Behandlungsdaten und verläufe) an die Mediserv GmbH. - Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderungen an die Mediserv GmbH. - Weiterabtretung der Forderungen durch die Mediserv GmbH an ein refinanzierendes Institut. Diese Zustimmung gilt auch für zukünftige Behandlungen und ist jederzeit mit sofortiger Wirkung widerrufbar. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die Mediserv GmbH die Leistungen meines Zahnarztes mir gegenüber im eigenen Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird. Ich entbinde meinen Zahnarzt von seiner ärztlichen Schweigepflicht, soweit dies für die Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist. Auf Wunsch habe ich eine Kopie dieser Einverständniserklärung erhalten. Ort/ Datum Unterschrift Mutter Unterschrift Vater

8 Umstellung auf Rechnung Wir machen mit beim CO² sparen. Machen auch Sie mit und steigen Sie um auf den elektronischen Rechnungsversand. Schicken Sie uns einfach Ihre Kontaktdaten per Post, oder Fax zurück und erteilen uns somit Ihr Einverständnis, künftig Ihre Rechnungen per zu erhalten. Name Patient/in: adresse: Unterschrift: Vielen Dank! Ihr Praxisteam Zentrum Zahnheilkunde Oldenburg Nadorsterstr

9 Patienteneinwilligung zum Datenschutz Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Die eingehende Information und welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben können Sie dem ausführlichen Informationsblatt im Wartezimmer und auf unserer Homepage entnehmen. EMPFÄNGER IHRER DATEN Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten: - Kassenärztliche Vereinigungen zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen - Ihre Krankenkasse - der Medizinische Dienst der Krankenversicherung - das Zahnlabor, sofern eine Zahnersatzbehandlung gewünscht ist - Versand von Röntgenbildern an weiterbehandelnde Ärzte, sofern eine Weiterbehandlung gewünscht ist - Versand von Unterlagen an weiterbehandelnde Ärzte, sofern eine Weiterbehandlung erwünscht ist - das medizinische Labor, sofern Gewebeproben zur Untersuchung gewünscht ist - Anästhesisten, sofern eine Vollnarkosebehandlung erwünscht ist - für unseren Terminerinnerungsservice Ihr Ehe-Partner oder Ihr/e Kind/er Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie uns hiermit zustimmen. Ich wurde von meinem Zahnarzt über das Erheben, Speichern und Weiterleiten meiner Daten informiert und stimme diesen zu. Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass die Praxis mich künftig weiterhin namentlich anspricht und der Kontakt per Telefon, und SMS stattfinden darf. Hierbei handelt es sich um organisatorische, patientenbezogene Korrespondenzen und nicht um Newsletter. Mein Einverständnis kann ich jederzeit für die nicht gesetzlich vorgeschriebenen Punkte wiederrufen. Datum Name, Vorname / Druckbuchstaben Unterschrift RECHTLICHE GRUNDLAGEN Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gern an uns wenden. Zentrum Zahnheilkunde Oldenburg