Entwässerungsantrag. Städtische Betriebe Eutin Stadtentwässerung Holstenstraße Eutin. 1. Persönliche Angaben:

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1 Städtische Betriebe Eutin Stadtentwässerung Holstenstraße Eutin Einsender: Postleitzahl, Ort, Datum: Entwässerungsantrag auf Genehmigung zur Herstellung/Änderung einer Entwässerungsanlage (3-fach in Papierform und als PDF-Dokument, Lageplan 1:500 in digitaler Form im Format DXF oder DWG) Anlagen je 3-fach (nach der Bauvorlagenverordnung BauVorl.VO in der jeweils gültigen Fassung) a) Lageplan M 1 : 500 mit Gebäudemaßen, Grenzabständen und Nachbargrundstücken b) Grundrisse der Gebäude M 1 : 100 c) Schnitte der Gebäude M 1 : 100 d) Baubeschreibungen, Zeichnungen und hydraulische Berechnungen zu 1.2 e) Fragebogen zur Erhebung einer Gebühr für die Einleitung von Niederschlagswasser In den Zeichnungen sind alle Leitungen, Schächte und sanitären Gegenstände gem. DIN 1986 dargestellt. Bitte punktierte Linien ausfüllen und zutreffende Felder bzw. Zahlen einsetzen. 1. Persönliche Angaben: Vor- und Familienname des Bauherrn:... Anschrift: Tel.-Nr.:... des Planverfassers / Bauvorlageberechtigten:... des Bauleiters:... des Grundstückeigentümers:... 1

2 2. Lage und Größe des Grundstückes Ort, Straße, Hausnummer: Grundstücksgröße:......m² (Gemarkung... Flur... Flurstück...) 3. Art des Anschlusses: Anschluss an die öffentliche Schmutzwasserleitung Anschluss an die öffentliche Regenwasserleitung Regenwasserversickerung 4. Art des Abwassers: Schmutzwasser Regenwasser Grund-/Regenwasser aus Drainagen gewerbliches und industrielles Abwasser Kondensat aus Brennwertanlagen 5. Art des Bauvorhabens: Baubeschreibung Die Anlage soll nach dem Trennsystem ausgeführt werden. 5.2 Das Schmutzwasser a. soll in den öffentlichen Schmutzkanal geleitet werden. b. soll teilbiologisch / biologisch gereinigt werden (Anlage nach DIN 4261) c. sonstiges Die Ableitung nach b erfordert eine widerrufliche Befugnis (Erlaubnis nach 7 WHG) durch die zuständige Wasserbehörde! (siehe Punkt 7) Anfall und Ableitung von Schmutzwasser Häusliches Schmutzwasser vorh. neu gesamt Spülaborte Stück Bade-o. Brausewannen Stück Küchenausgüsse Stück Bodeneinläufe Stück 2

3 vorh. neu gesamt Waschbecken Stück Waschmaschinen Stück sonst. Entwässerungs- Stück gegenstände Gewerbliches und industrielles Schmutzwasser Sollen Abwässer außergewöhnlicher Art abgeführt werden? ja nein Wenn ja, welche? Zur Vorbehandlung der außergewöhnlichen Abwässer sind vorgesehen: Jedem Antrag ist eine Anlagenbeschreibung und -bemessung nach DIN bzw. EN beizufügen! Leichtflüssigkeitsabscheider Benzin/Ölabscheider Koalezensabscheider Fettabscheider Größe... l/s Größe... l/s Größe... l/s Sinkstoffabscheider/Schlammfang Größe...m³ Kartoffelstärkeabscheider Größe... l/s Neutralisationsanlage Max. anfallende Menge je Tag...m³/d Max. anfallende Menge je Stunde...l/s 6. Angabe über Werkstoffe und Ausführung Art Schmutzwasserleitung Regenwasserleitung Werkstoff DN in mm Werkstoff DN in mm Grundleitungen Sammelleitungen Fallleitungen Anschlussleitungen Kontrollschächte Inspektionsschächte Lüftungsleitungen Rückstauverschlüsse (Hersteller, Typ) Hebeanlagen (Hersteller, Typ) Spülvorrichtung WC-Anlage (Typ) 3

4 7. Dezentrale Entwässerungsanlagen 1. Sind Wassergewinnungsanlagen (Brunnen) auf dem Grundstück vorhanden ja nein Falls ja, genaue Lage und Abstände in den Zeichnungen darstellen. 2. Es ist vorgesehen, eine dezentrale Anlage - System... - nach DIN 4216 für Personal...Einwohner - mit Anzahl Kammern...Stück - Nutzinhalt...m³ - biologische Nachklärung... - Fabrikat / Typengröße... zu errichten. Dem Antrag ist ein technisches Datenblatt der dezentralen Anlage beizufügen! Inhalt des Antrages: kurze Erläuterung, Skizze bzw. Lageplan (ETRS-Koordinatensystem sowie Höhenangabe auf NN) Die Genehmigung erfolgt durch die zuständige Wasserbehörde. 3. Das geklärte Abwasser wird: auf dem Grundstück verrieselt (Lageplan ist einzureichen) in den Wasserlauf geleitet - Bezeichnung:... in den öffentlichen Regenwasserkanal geleitet 8. Niederschlagswasser Hierzu ist der als Anlage beigefügte Fragebogen für die Einleitung von Niederschlagswasser auszufüllen! Inhalt des Antrages: kurze Erläuterung, Skizze bzw. Lageplan (ETRS-Koordinatensystem sowie Höhenangabe auf NN), Art der Versickerung, angeschlossene Fläche 4

5 9. Bauausführende Firma Name der Firma: Straße, Ort: Nr. der Eintragung im Handelsregister:. Ich habe zu Kenntnis genommen, dass der Anschluss an den öffentlichen Kanal, die Benutzung der öffentlichen Entwässerungseinrichtungen sowie der Bau, Betrieb und/oder die Änderung der Grundstücksentwässerungsanlage gemäß der aktuellen Entwässerungssatzung der Stadt Eutin zu erfolgen hat mit der Erstellung/Änderung eines Anschlusses sowie der Grundstücksentwässerungsanlage nicht vor der Zustimmung begonnen werden darf die Zustimmung widerrufen werden kann, wenn sie aufgrund unrichtiger Angaben erteilt worden ist der vollzogene Anschluss gemäß der aktuellen Beitrags- und Gebührensatzung der Stadt Eutin Kosten nach sich ziehen kann Ich erkläre die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige/n ich/wir weiterhin die Anlage zur Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) zur Kenntnis genommen zu haben., den..., den... Planverfasser / Unternehmer: Grundstückseigentümer

6 Städtische Betriebe Eutin Stadtentwässerung Holstenstraße Eutin Fragebogen für die Einleitung von Niederschlagswasser (Selbstauskunft) a) Grundstück Straße, Hausnummer:... Gemarkung, Flur, Flurstück(e):... Grundstücksgröße:... b) Grundstückseigentümer/-in (Absender/-in) Name, Vorname:... Straße, Hausnummer:... PLZ, Wohnort:... Telefon:... Telefax: c) Allgemeine Angaben zur Grundstücksentwässerung 1. Ist das Grundstück an einen Niederschlagswasserkanal angeschlossen? ja nein Wenn nein, wie wird das Niederschlagswasser entsorgt? Ist eine Versickerungsanlage für Niederschlagswasser vorhanden? ja nein Wenn ja: Welches Fassungsvermögen hat die Versickerungsanlage?... Liter Hat die Versickerungsanlage einen Überlauf, der in den Kanal ja nein entwässert? Die Bemessung der Versickerungsanlage ist nach ATV DWA-A 138 durchzuführen. Die entsprechenden Berechnungen und Pläne sind mit dem Entwässerungsantrag bei den Städtischen Betrieben Eutin -Stadtentwässerung einzureichen. 6

7 3. Ist das Grundstück bzw. sind Teile des Grundstücks an einen offenen ja nein oder verrohrten Wassergraben angeschlossen? 4. Besitzt das Grundstück eine an das Niederschlagswassernetz ja nein angeschlossene Flächendrainage? 5. Besitzt das Grundstück eine fest installierte Niederschlagswasser- ja nein nutzungsanlage? Wenn ja: Welches Fassungsvermögen hat die Nutzungsanlage?... Liter Hat die Nutzungsanlage einen Überlauf, der in den Kanal entwässert? ja nein Nutzen Sie das gesammelte Niederschlagswasser zu Brauchwasserzwecken im Gebäude? ja nein Wenn ja: zur Toilettenspülung zum Wäschewaschen sonstige Nutzung, bitte angeben: Besitzt das Grundstück einen fest installierten Auffangbehälter ja nein (Zisterne)? (Hinweis: Regentonnen sind ortsveränderliche Behälter und werden nicht berücksichtigt) Wenn ja: Welches Fassungsvermögen hat der Auffangbehälter?... Liter Hat der Auffangbehälter einen Überlauf, der in den Kanal entwässert? ja nein Nutzen Sie das im Auffangbehälter gesammelte Niederschlagswasser zu Brauchwasserzwecken im Gebäude? ja nein Wenn ja: zur Toilettenspülung zum Wäschewaschen sonstige Nutzung, bitte angeben: Fließt vom Grundstück Niederschlagswasser oberirdisch ab, z.b. Garagenauffahrt mit Gefälle zur Straße? ja nein 7

8 d) Angaben zum Grundstück sowie zu bebauten und/oder befestigten Flächen Fläche insgesamt m 2 Fläche von A, die in das öffentliche Kanalnetz entwässert m 2 1*) Fläche von A, die in einen offenen/ve r-rohrten Wassergraben entwässert m 2 Fläche von A, die in eine Flächendrainage entwässert m 2 Fläche von A, die auf dem Grundstück direkt versickert m 2 2*) Fläche von A, die an einen Auffangbehälter (Zisterne) angeschlossen ist m 2 A B C D E F 1. Dachflächen 1.1 Alle geneigten Dächer (Grundfläche unter dem Dach) 1.2 Flachdächer (bis 5 Neigung) 1.3 Begrünte Dächer 2. Befestigte Flächen 2.1 Asphalt, Beton, verfugte Platten, verfugtes Pflaster o.ä. 2.2 Betonverbundsteine, unverfugte Platten, unverfugtes Pflaster o.ä. 2.3 Rasengittersteine, Schotter, Kies, Asche, Öko-Pflaster o.ä. 3. Unbefestigte Flächen Garten, Rasen, Wiese, Acker, Weide o.ä. 4. Gesamtflächen (Summe 1-3) 5. Anmerkungen 1*) Hierunter sind auch die Teilflächen aufzuführen, von denen Niederschlagswasser über ein natürliches Gefälle direkt in den Straßenkanal gelangt. 2*) Hierunter sind auch die Teilflächen aufzuführen, von denen Niederschlagswasser direkt über einen Sickerschacht o.ä. bzw. eine Rieselleitung der Versickerung bzw. Verrieselung zugeführt wird. Ich/wir habe(n) alle Angaben nach bestem Wissen gemacht und werde(n) zukünftig jede Veränderung an den bebauten und sonstigen befestigten Flächen des betreffenden Grundstücks sowie hinsichtlich der Niederschlagswassernutzung den Städtischen Betrieben Eutin mitteilen. Die Städtischen Betriebe Eutin verpflichten sich, die erforderlichen kundenbezogenen Daten unter Beachtung der Vorschriften des Datenschutzgesetzes zu verarbeiten und das Datengeheimnis zu wahren. Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige/n ich/wir weiterhin die Anlage zur Datenschutzgrund-verordnung (DSGVO) zur Kenntnis genommen zu haben. Ort, Datum 8 Unterschrift(en)

9 Städtische Betriebe Eutin Stadtentwässerung Holstenstraße Eutin Anlage zur Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) 1. Allgemein Wir, die Städtischen Betriebe Eutin, nehmen den Schutz Ihrer personenbezogenen Daten sehr ernst. Ihre Privatsphäre ist uns ein sehr wichtiges Anliegen. Diese Datenschutzinformationen sind dazu bestimmt, Sie transparent, präzise und verständlich über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Städtischen Betriebe Eutin zu informieren. Sollten Sie dennoch Fragen zu der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten haben, wenden Sie sich jederzeit gerne an den in Ziffer 1.1 genannten Verantwortlichen oder den/die in Ziffer 1.2 genannte(n) Datenschutzbeauftragte(n). Personenbezogene Daten im Sinne dieser Datenschutzinformationen sind sämtliche Informationen, die einen direkten oder indirekten Bezug zu Ihrer Person aufweisen ("personenbezogene Daten"). Dies sind beispielsweise Ihre Kontakt- und Abrechnungsdaten, oder Angaben zu Ihrem Grundstück. Verantwortlicher für die Verarbeitung von personenbezogenen Daten im Sinne der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) ist: Städtische Betriebe Eutin Stadtentwässerung Holstenstraße Eutin Telefon: / Fax: / Internet-Adresse: -Adresse: info@staedtische-betriebe-eutin.de Der/Die Datenschutzbeauftragte der Städtischen Betriebe Eutin steht dem/der Grundstückseigentümer/in für Fragen zur Verarbeitung seiner/ihrer personenbezogenen Daten unter: datenschutz@staedtische-betriebe-eutin.de zur Verfügung. Die Städtischen Betriebe Eutin verarbeitet personenbezogene Daten des/der Grundstückeigentümers/in nach Maßgabe der einschlägigen datenschutzrechtlichen Bestimmungen (z. B. des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), insbesondere 31 BDSG) sowie auf Grundlage der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO), insbesondere Art. 6 Abs. 1 lit. b) und f). Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zur Erfüllung und Durchführung der Entsorgungsaufgaben und der Gebührenbescheiderstellung beinhaltet außerdem die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Dritte, die uns bei der Durchführung der Tätigkeiten unterstützen (z. B. Versanddienstleister oder Vollstreckungsbeauftragte). Ziffer 1.4 dieser Datenschutzinformationen können Sie entnehmen, an welche Dritte wir zu diesem Zweck Ihre personenbezogenen Daten übermitteln. Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten um gesetzlichen Verpflichtungen nachkommen zu können, denen wir unterliegen (beispielsweise im Rahmen von strafrechtlichen Ermittlungen). Dies kann auch die Weitergabe von Daten an Dritte (etwa Staatsanwaltschaften, Gerichte oder Finanzbehörden) beinhalten. Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten erfolgt insoweit auf Grundlage von Artikel 6 (1) c) DSGVO und in Verbindung mit der jeweiligen Anordnung oder der gesetzlichen Verpflichtung, der wir im Einzelfall unterliegen. Nach Artikel 6 (1) c) DSGVO ist es gestattet, personenbezogene Daten zu verarbeiten, wenn die Verarbeitung zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich ist, der der Verantwortliche unterliegt. Eine Offenlegung der personenbezogenen Daten des/der Grundstückseigentümers/in erfolgt im Rahmen der in Ziffer 1.3 genannten Zwecke ausschließlich gegenüber folgenden Empfängern bzw. Kategorien von Empfängern: Druckereien (Druck der Gebührenbescheide) Stadt Eutin Stadtwerke Eutin GmbH IVU GmbH, Rathausallee 33, Norderstedt (Betreuung der Abrechnungs- und Finanzbuchhaltungssoftware) Versanddienstleister (z. B. Deutsche Post AG, Charles-de-Gaulle-Str. 20, Bonn; Nordbrief - Vertriebs-Gesellschaft-Universal mbh, Radewisch 4, Kiel) Prüfungs-Unternehmen (wie Wirtschafts-, Steuerprüfung) Behörden, Gerichte, Staatsanwaltschaften Dienstleister für Entsorgung (z. B. Abfuhr von Klärschlamm) Banken (z. B. Sepa Lastschriftmandate) V_A_31_SBE_A 1

10 Städtische Betriebe Eutin Stadtentwässerung Holstenstraße Eutin Die personenbezogenen Daten des/der Grundstückseigentümer/in werden zur Begründung, Durchführung und Beendigung der Gebührenpflicht und zur Wahrung der gesetzlichen Archivierungs- und Aufbewahrungspflichten (z. B. 257 HGB, 147 AO) solange gespeichert, wie dies für die Erfüllung dieser Zwecke erforderlich ist. Der/die Grundstückseigentümer/in hat gegenüber den Städtischen Betrieben Eutin Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung und Datenübertragbarkeit nach Maßgabe der einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere nach Art. 15 bis 20 DSGVO. Die einzelnen Rechte können Sie direkt gegenüber dem in Ziffer 1.1 dieser Datenschutzinformationen genannten Verantwortlichen geltend machen und/oder hierfür auch den in Ziffer 1.2 dieser Datenschutzinformationen genannten Datenschutzbeauftragten/Datenschutzbeauftragten kontaktieren. Hierzu reicht eine einfache und formlose Kontaktaufnahme (beispielsweise per oder Post). Der/die Grundstückseigentümer/in kann jederzeit seine Einwilligung in die Verarbeitung der personenbezogenen Daten widerrufen. Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten bis zum Zeitpunkt des Widerrufs der Einwilligung bleibt davon unberührt. Der Widerruf einer Einwilligung ist formlos und gegenüber dem Verantwortlichen und/oder der/dem Datenschutzbeauftragten/ möglich. Der/die Grundstückseigentümer/in hat das Recht, jederzeit einer Verarbeitung seiner personenbezogenen Daten zu widersprechen. In welchen Fällen der Verarbeitung dies der Fall ist, können Sie der Ziffer 1.3 dieser Datenschutzinformationen entnehmen. Der Widerspruch ist formlos und gegenüber dem Verantwortlichen und/oder der/dem Datenschutzbeauftragten/ möglich. Wir werden die personenbezogenen Daten im Falle eines begründeten Widerspruchs grundsätzlich nicht mehr für die betreffenden Zwecke verarbeiten und die Daten löschen, es sei denn, wir können zwingende Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, Rechte und Freiheiten überwiegen, oder die Verarbeitung dient der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen. Der/die Grundstückseigentümer/in hat das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn er der Ansicht ist, dass die Verarbeitung der ihn betreffenden personenbezogenen Daten gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen verstößt. Die für die Städtische Betriebe Eutin zuständige Aufsichtsbehörde ist das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein, Holstenstr. 98, Kiel. Sie können sich jedoch auch an jede andere Datenschutzaufsichtsbehörde wenden. V_A_31_SBE_A 2