Hausarztmedizin - Das Altbewährte neu gedacht

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1 Hausarztmedizin - Das Altbewährte neu gedacht Prof. Dr. Dr. Thomas Rosemann Agenda Das Altbewährte: die Hausarztmedizin als primärer Behandler und Begleiter bei chronische Krankheiten / Multimorbidität Das Neu Gedachte: die Zukunft gehört dem Team

2 Konsequenz des medizinischen Fortschrittes: chronische Krankheiten Wagner et al., BMJ 2002;325: Alter & Multimorbidität in Schweizer Hausarztpraxen Patienten mit mehr als 2 chronischen Erkrankungen (N=98 152) Rizza A et al. BMC Fam Pract Nov 24;13:113A Prevalence of multimorbidity (%)

3 Leitliniengerechte Versorgung multimorbider Patienten Konstruktion einer typischen Patientin: 79 Jahre, Osteoporose, Arthrose, Diabetes Typ II, Bluthochdruck, COPD, (jeweils mittlerer Schweregrad) Auswahl der qualitativ besten Leitlinien Aus zutreffenden Leitlinien: durchschnittlich ambitionierter Behandlungsplan (möglichst einfach u. kostengünstig) (Boyd et al. JAMA 2005; 294: ) Therapieplan 12 verschiedene Medikamente zu 5 verschiedenen Tageszeiten insgesamt 19 Einzeldosen 20 evidenzbasierte Ratschläge zur Diät und Lebensführung In 7 Bereichen muss Hausarzt darauf achten, dass sich 2 Medikationen nicht gegenseitig beeinträchtigen 9 konkret erwähnte Interaktionen Patientin muss in 8 Bereichen darauf achten, die Therapie nicht durch ihre Ernährung (z.b. Fruchtsäfte, Alkohol) zu beeinträchtigen. zahlreiche Praxisbesuche, Patientenschulungen und Selbstkontrollen 6

4 Anzahl (log 10) Multimorbidität und Medikamenteninteraktionen Markun Set al. PLoS One Oct 13;9(10):e Herausforderung Wissenszuwachs Schlagwortsuche zu den 5 häufigsten chronischen Krankheiten (medline*) >3000 Trials/Jahr ~100 Guidelines/Jahr alle Artikel Clinical trials Guidelines *Suchterm: ((((("Hypertension"[Mesh])) OR "Diabetes Mellitus"[Mesh]) OR "Coronary Disease"[Mesh]) OR "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh]) OR "Depressive Disorder"[Mesh]; 1944 bis 2016, Abfrage vom

5 Es braucht das Team A primary care physician with an panel of 2500 average patients will spend 7.4 hours per day doing recommended preventive care Yarnall et al. Am J Public Health 2003;93:635 A primary care physician with an panel of 2500 average patients will spend 10.6 hours per day doing recommended chronic care Ostbye et al. Annals of Fam Med 2005;3:209 Patientensicht: um die Versorgung zu verbessern % Important Very important Doctors and nurses working closely as teams, with expanded role for nurses Ärzte und Pflegende sollen eng im Team arbeiten mit umfangreichen Aufgaben für die Pflegenden Doctors practicing with other doctors in Ärzte sollten in Teams groups, rather than on their own zusammenarbeiten anstatt alleine

6 Versorgung chronisch Kranker wo stehen wir? Patienteneinbezug Eine Fachperson diskutierte die wesentlichen Ziele und gab Hinweise worauf zu achten ist* Patient bekam einen Behandlungsplan der an die Lebenssituation angepasst war* *letzte 12 Monate Patienten mit 4 oder mehr Medikamenten, bei denen der Arzt die Verordnungen in den letzten 2 Jahren nicht geprüft hat %

7 Koordinationsprobleme in der ambulanten Versorgung %* Testergebnisse nicht verfügbar, Doppeluntersuchungen, fehlende Information über den Patienten beim Hausarzt / Spezialist Herausforderungen in der Versorgung chronisch Kranker Selbstverantwortung und Selbstmanagement (Gesundheitskompetenz) der Patienten fördern ( patient empowerment ) Frühzeitiges Erkennen (und Vermeiden) von Chronifizierung, strukturiertes Follow-up, proaktives statt reaktives Agieren Schnittstellenoptimierung zwischen Versorgungsebenen Konsequente Prioritätensetzung (Berücksichtigung von Ko- und Multimorbidität) und risiokoadjustierte Umsetzung wirksamer Therapien,

8 Chronisch krank = Kontinuum zunehmender Dauer, Schwere und Komplexität Beispiel Diabetes: General population At risk, overweight or obese At risk, impaired glucose balance Undiagnosed diabetes Diagnosed diabetes Diabetes complications Without diabetes With diabetes Epping-Jordan et al. Qual Saf Health Care Aug;13(4): Wovon profitiert der Diabetiker? Shojania, K. G. et al. JAMA 2006;296:

9 Das Chronic Care Modell Gemeinwesen Ressourcen, Entscheidungsstrukturen und Prozesse Unterstützung des Selbst-Managements Stärkung der Eigenverantwortung ( Empowerment ) Gesundheitssystem Organisation der Gesundheitsversorgung Gestaltung der Leistungserbringung Aufgabenteilung im Praxisteam, strukturierter Ansatz regelm. Monitoring Entscheidungsunterstützung EbM-Leitlinien für Arzt + Patient, Kooperation Fachspezialisten klin. Informationssysteme Patientenregister, Recall, individueller Therapieplan, el. Patientenakte informierter aktivierter Patient produktive Interaktionen verbesserte Ergebnisse vorbereitetes pro-aktives Versorgungs- / Praxisteam Nurse led care und Hospitalisation Martínez-González et al. BMC Health Services Research 2014, 14:214

10 Nurse led care und Mortalität Martínez-González et al. BMC Health Services Research 2014, 14:214 Study or subgroup Kosten: billiger wird s nicht Nurses Physicians SMD (95% CI) N Mean(SD) N Mean(SD) IV, Fixed direct costs - all patients 1 Dierick-van Daele, (36.29) (49.94) (-0.3 to -0.08) 2 Dierick-van Daele, (53.18) (67.15) (-0.13 to 0.08) direct costs - patients <65 years 3 Dierick-van Daele, (33.98) (46.58) (-0.33 to -0.12) 4 Dierick-van Daele, (33.98) (46.58) (-0.29 to -0.08) 5 Dierick-van Daele, (33.98) (46.58) (-0.32 to -0.11) direct costs - total costs of clinicians 6 Venning, (25.23) (29.62) (-0.2 to 0.02) 7 Venning, (33.41) (33.41) (-0.2 to 0.02) 8 Venning, (33.43) (33.43) (-0.19 to 0.03) 9 Venning, (25.18) (29.63) -0.1 (-0.21 to 0.01) costs per patient for drug treatment at 6 months follow up 10 Chan, (48.8) (63.1) (-0.94 to -0.34) cost per Quality of Life Years 11 Campbell, (0.69) (0.69) 0.19 (0.08 to 0.3) direct cost: study practices vs a external reference 12 Dierick-van Daele, (40.37) (40.48) (-0.14 to 0.01) 13 ierick-van Daele, (60.07) (63.03) 0.06 (-0.01 to 0.14) 14 Dierick-van Daele, (43.35) (42.99) (-0.15 to -0.01) Nurses Nurses cheaper Physicians cheaper Physicians cheaper

11 Das richtige Mass an Medizin zum richtigen Zeitpunkt für den richtigen Patienten Chronische Krankheiten und Multimorbidität sind eine der grossen Herausforderungen des 21. Jahrhunderts in der Medizin Dies erfordert idealerweise eine hohe Gesundheitskompetenz des Patienten, ein proaktives statt reaktives Handeln und ein konsequentes Follow-Up Die Komplexität dieser Betreuung erfolgt idealerweise im Team mit klar definierten Rollen und synergistischen Kompetenzen Die Zeit der Einzelkämpfer ist auch in der Hausarztmedizin vorbei.