Antrag an die Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.v. auf Zertifizierung als Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum

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1 Antrag an die Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.v. auf Zertifizierung als Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum Aufnahmeantrag für: Das Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum in Koordinator: Klinik Abteilung Straße: _ PLZ / Ort: Telefon: Fax: Internet (Die Angaben bitte von der Abteilung des Koordinators) Folgende Qualifikationen zur Etablierung eines Kontinenz- und Beckenboden-Zentrums sind erfüllt (siehe Zertifizierungsbedingungen): Mindestens 5 kooperierende medizinische Fachdisziplinen: Obligat: Urologie Gynäkologie Chirurgie und 2 weitere: Geriatrie Neurologie Innere Medizin /Gastroenterologie Kinder- und Jugendmedizin Physikalische & Rehabilitative Medizin andere. Kooperation mit: Pflegedienst der Klinik ambulanter Pflegedienst Physiotherapie der Klinik ambulante Physiotherapie Sanitätshaus Tagesklinik Reha-Einrichtung Kontinenz-Selbsthilfegruppe Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 1 Erst. 2010/Stand 8.November 2012

2 Kooperierende Abteilungen: Name des Beratungsstellenmitglieds: Name der Abteilung: weitere Name der qualifizierten Pflegekraft (e) Name der Abteilung Name des / der qualifizierten Physiotherapeuten Besondere Schwerpunkte: Behandlung von Kindern und Jugendlichen Patienten mit neurogenen Störungen Spezielle technisch-apparative Ausstattung des Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum: Perineal / Introitussonographie Endosonographie urodynamischer Messplatz anorektaler Messplatz Videourodynamischer Messplatz Endoskopie Neurophysiologisches Labor Radiologische Diagnostik Eigene Spezialsprechstunde Möglich ja nein Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 2 Erst. 2010/Stand 8.November 2012

3 Am Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum werden durchgeführt: Basisdiagnostik (inklusive Miktions- und Stuhlprotokolle) Urodynamische, analmanometrische Untersuchungen Radiologische Diagnostik Perineal- oder Introitussonographien Endosonographie Spezielles Therapieangebot: Konservativ: Verhaltenstherapie (z.b. Miktionstraining, Toilettentraining, Urotherapie) Funktionelle Beckenbodenarbeit Elektrotherapie Biofeedback andere konservative Verfahren Obstipationsmanagement Sakrale Neuromodulation EMDA-Therapie Botulinumtoxin-Therapie (Blase, Sphinkter) Operativ: Fälle / Jahr Suburethrale Bänder Kolposuspension Faszienzügelplastik Bulking Agents ProAct Artifizieller Sphinkter Prolapschirurgie (inkl. Rektopexie) Analsphinkterplastik Analsphinkterraffung Sakrale Vorderwurzelstimulator Implantation Blasenaugmentation Orthotoper Blasenersatz Kontinente Harnableitung Inkontinente Harnableitung Stuhlableitung Andere operative Verfahren Durch die Zertifizierung als Beratungsstelle wurde der Nachweis der regelmäßigen Fort- und Weiterbildung von den jeweiligen Abteilungen bereits erbracht. Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 3 Erst. 2010/Stand 8.November 2012

4 Für die 3 obligatorischen Abteilungen gilt: Für die 2 weiteren kooperierenden Abteilungen gilt: Hiermit bestätige ich, dass ich bereits als Beratungsstelle zertifiziert bin Hiermit bestätige ich, dass ich bereits als Beratungsstelle zertifiziert bin Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 4 Erst. 2010/Stand 8.November 2012

5 Hiermit bestätige(n) ich/wir dass die Gebühr für die Zertifizierung in Höhe von.00,-- Euro zahlen werde(n). Rechnung bitte an: Klinik: Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 5 Erst. 2010/Stand 8.November 2012