Bewerbung für den Vorbereitungsdienst zum Einstellungstermin 01. August 2013 in Mecklenburg-Vorpommern für das Lehramt

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1 Bewerbung für den Vorbereitungsdienst zum Einstellungstermin 01. August 2013 in Mecklenburg-Vorpommern für das Lehramt Ministerium für Bildung, Wissenschaft und Kultur Mecklenburg-Vorpommern Frau Claudia Jungbluth Referat VII 202 e Werderstraße Schwerin zutreffendes bitte ankreuzen an Regionalen Schulen bzw. Haupt- und Realschulen mit dem zusätzlichen Erwerb der Unterrichtserlaubnis für die Tätigkeit an Grundschulen an Gymnasien mit dem zusätzlichen Erwerb der Unterrichtserlaubnis für die Tätigkeit an: Grundschulen Regionalen Schulen Eine Unterrichtserlaubnis für Grundschulen kann nur erwerben, wer das Erste Staatsexamen in Deutsch und/oder Mathematik erworben hat. Für die Unterrichtserlaubnis an Regionalen Schulen gelten bezüglich der Fächer keine Einschränkungen. Es steht Ihnen frei, sich für beide Doppelqualifikationen gleichzeitig zu bewerben. Als Doppelbewerber geben Sie daher bitte für den Fall, dass Sie für beide Doppelqualifikationen ein Einstellungsangebot erhalten könnten, Ihre Präferenz an. Präferenz: Grundschulen Regionale Schulen DIESEN BOGEN BITTE AUSDRUCKEN UND AUSGEFÜLLT MIT IHREN BEWERBUNGSUNTERLAGEN ZUSAMMEN EINREICHEN. Familienname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort PLZ, Wohnort Straße Bundesland Telefon/ Handy Seite 1 von 7

2 Familienstand Kind/er alleinerziehend Staatsangehörigkeit Schwerbehinderung GdB v.h. Hochschulzugangsberechtigung (z. B. Abitur) Wiederbewerbung in M-V (mit Nachweisen aller Ablehnungen aus Kapazitätsgründen in M-V) Vorbereitungsdienstzeiten bereits abgeleistet bzw. z. Zt. im Vorbereitungsdienst wenn : Bundesland/ Seminarort: Wehr- oder Zivildienst freiwilliges soziales Jahr PRÜFUNGSZEUGNIS Erstes Staatsexamen Datum ausgestellt von (Behörde einsetzen) Universität und Bundesland Seite 2 von 7

3 ggf. weitere Prüfungszeugnisse (Pkt. 15 Übersicht der einzureichenden Bewerbungsunterlagen) ausgestellt von (Behörde einsetzen) Universität und Bundesland LEHRAMT an GYMNASIEN 1. Unterrichtsfach 2. Unterrichtsfach ggf. 3. Unterrichtsfach an REGIONALEN SCHULEN BZW. HAUPT- UND REALSCHULEN 1. Unterrichtsfach 2. Unterrichtsfach ggf. Beifach Bemerkungen: (z. B. gewünschter Schulort/Schulamtsbereich) Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen werden eingehalten. Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Ort, Datum Unterschrift Seite 3 von 7

4 über Strafen Ich,, geboren am (Vorname) (Nachname) (Geburtsdatum) erkläre hiermit, dass ich nicht gerichtlich oder disziplinarrechtlich bestraft bin und dass gegen mich kein gerichtliches Strafverfahren, strafrechtliches Ermittlungsverfahren oder Disziplinarverfahren anhängig ist, ich wie folgt gerichtlich oder disziplinarrechtlich bestraft bin bzw. folgendes gerichtliches Strafverfahren, strafrechtliches Ermittlungsverfahren oder Disziplinarverfahren gegen mich anhängig ist. *) *) Nichtzutreffendes bitte streichen (Datum, Gericht/Behörde, Strafmaß, Grund) Mir ist bekannt, dass ich gemäß 53 Absatz 2 Bundeszentralregistergesetz (BZRG) 21. September 1984 (BGBL I S. 1229) alle Verurteilungen anzugeben habe, auch wenn sie nicht in ein Führungszeugnis aufzunehmen sind. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mit ist bekannt, dass die Ernennung zur Beamtin/zum Beamten zurückzunehmen ist, wenn sie durch arglistige Täuschung herbeigeführt wurde und auch falsche Angaben, die auf Fahrlässigkeit beruhen, die Entlassung nach sich ziehen können, ich fristlos entlassen werden kann, wenn ich unvollständige oder falsche Angabe gemacht habe. Seite 4 von 7

5 über Staatsangehörigkeit Ich,, geboren am (Vorname) (Nachname) (Geburtsdatum) erkläre hiermit, dass ich mit meiner Ernennung zur Referendarin/zum Referendar bzw. zur Lehramtsanwärterin/zum Lehramtsanwärter unter Berufung in das Beamtenverhältnis auf Widerruf einverstanden bin. Ich erkläre pflichtgemäß, dass ich gemäß 7 Absatz 1 Nr. 1 Beamtenstatusgesetz Deutsche oder Deutscher im Sinne des Artikels 116 des Grundgesetzes bin oder die Staatsangehörigkeit eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union besitze. Eine Kopie des Personalausweises bzw. Reisepasses ist beigefügt. Seite 5 von 7

6 aus Anlass der Einstellung in den öffentlichen Dienst Hiermit erkläre ich, (Vorname) (Nachname) (Geburtsname) (PKZ) dass ich zu keiner Zeit Angehörige/r des MfS/AfNS war und keine Verpflichtungen zu inoffizieller oder hauptamtlicher Mitarbeit mit einer der genannten Dienststellen eingegangen bin, noch diese durch Mitarbeiter unterstützt habe. Mit ist bekannt, dass Falschaussagen oder falsche Angaben meinerseits einer Tätigkeit im Dienst des Landes Mecklenburg-Vorpommern die Grundlage entziehen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass eventuell vorhandene personenbezogene Daten beim Bundesbeauftragten für die Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen DDR über mich zum Zwecke der Überprüfung meiner Angaben genutzt werden dürfen. Wohnanschriften von : von Monat/Jahr Monat/Jahr PLZ, Ort, Straße, Hausnummer Hauptwohnung Seite 6 von 7

7 über Datenweitergabe zur Abdeckung von Vertretungsunterricht Ich,, geboren am (Vorname) (Nachname) (Geburtsdatum) bin damit einverstanden, bin damit nicht einverstanden, dass meine im Rahmen dieses Bewerbungsverfahrens gesammelten Daten sowie Kontaktadressen im Falle einer Ablehnung für den Vorbereitungsdienst an die Staatlichen Schulämter weitergeleitet werden können. Auf diese Weise können die Staatlichen Schulämter gezielt Lehramtsabsolventinnen und Lehramtsabsolventen mit bestimmten Fächern kontaktieren und ihnen konkrete Einstellungsangebote als Vertretungslehrkräfte unterbreiten. Seite 7 von 7