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1 Zur Vorbereitung senden Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen an mich zurück. Vielen Dank! Gloria Frenzel, Beratungslehrerin Schule am Schlosspark SBBZ SilK Harteneckstr Ludwigsburg Für eine umfassende Beratung bitte ich um folgende Angaben, die ich vertraulich behandeln werde. ANMELDEBOGEN Grundschule / Primarstufe (Klassen 1-4) Familienname Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Telefon mit Vorwahl Festnetz PLZ, Wohnort -Adresse Staatsangehörigkeit Welche Sprache wird in der Familie hauptsächlich gesprochen Schule: Name, PLZ, Ort Klasse Klassenlehrer/in: Besonderheiten der Schullaufbahn (Zutreffendes bitte ankreuzen) vorzeitige Einschulung Zurückstellung Schulwechsel Wiederholen in Klasse: Schulnoten des letzten Zeugnisses bzw. Halbjahresinformation (Bei allgemeinen verbalen Beurteilungen evtl. Kopien beilegen) Deutsch Mathe Englisch Sport SU/ MNK Musik BK Religion Schrift und Gestaltung Welche Fächer hat Ihr Kind am liebsten? 1

2 Von wem wurde die Beratung angeregt? eigene Idee Lehrer/in andere Beratungsstelle Bekannte/ Freunde Haben Sie sich schon früher einmal in Schul- und Erziehungsfragen bei einer anderen Stelle beraten lassen? Nein ja Wann war die Beratung? Bei welcher Stelle? Sonstige Schreiben Sie in wenigen Worten, warum Sie eine Beratung wünschen: An welchen Fördermaßnahmen nahm/nimmt Ihr Kind teil? Deutsch Mathematik Unterricht bei Lese-/Rechtschreibschwäche Ergotherapie Logopädie private Nachhilfe Wie lange braucht Ihr Kind im Allgemeinen für seine täglichen Hausaufgaben? bis zu ½ Std. bis zu 1 Std. bis zu 1½ Std. bis zu 2 Std. Wer kümmert sich um die Hausaufgaben Ihres Kindes? Mutter Vater andere Person: Mein Kind macht Hausaufgaben weitgehend allein 2

3 Halten Sie Kontakt zur Klassenlehrkraft? nie selten gelegentlich häufig Womit beschäftigt sich Ihr Kind am liebsten? sportliche Aktivitäten mediale Aktivitäten kreativ / musisch / kulturelle Aktivitäten soziale Aktivitäten Wandern Fernsehen Malen Gesellschaftsspiele Rad fahren Video schauen Basteln / Handarbeiten u. ä. zu Hause mitarbeiten Fußball / Handball / Computerspiele Lesen mit Freunden spielen Tennis o.ä. Tanzen /Ballett Musik hören Musizieren/ Chor Theater spielen Mit welchen anderen Kindern kommt Ihr Kind in der Freizeit zusammen? Mit Nachbarskindern nie gelegentlich häufig Mit Klassenkameraden nie gelegentlich häufig Mit Vereinskameraden/Jugendgruppe nie gelegentlich häufig Sonstige: nie gelegentlich häufig Familiensituation Name Vorname Vater Alter erlernter Beruf ausgeübter Beruf Mutter Alter erlernter Beruf ausgeübter Beruf Geschwister Alter Beruf oder Schule (Klasse) Geschwister Geschwister 3

4 Gibt es zurzeit Belastungen in der Familie, die sich auf den Alltag Ihres Kindes auswirken können? (Krankheit / Trennung...) nein ja: Hat Ihr Kind körperliche Einschränkungen beim Sehen Hören Sprechen Bewegen Sonstige: Versäumte Ihr Kind in den letzten zwei Jahren wegen Krankheit den Unterricht? nie selten gelegentlich oft Testeinverständnis Ich bin damit einverstanden, dass die im Rahmen der Beratung erforderlichen Tests durchgeführt werden. Für die Beratung wäre es wichtig, auch die Beobachtungen des Lehrers / der Lehrerin zu berücksichtigen. Sind Sie damit einverstanden, dass ich mit dem Lehrer / der Lehrerin spreche und evtl. auch Einsicht in die Klassenarbeiten nehme? Sind Sie damit einverstanden, dass ich mit dem Lehrer / der Lehrerin über die Untersuchungsergebnisse spreche? Sind Sie damit einverstanden, dass ich mit dem Kinderarzt /der Kinderärztin über Ihr Kind und die Untersuchungsergebnisse spreche? Sind Sie damit einverstanden, dass ich mit Mitarbeitern / Mitarbeiterinnen anderer Beratungsstellen über Ihr Kind spreche und evtl. die Testergebnisse zusende bzw. einhole? Adresse / Telefonnummer der entsprechenden Stelle/Person: Datum: Unterschrift: Ich bedanke mich für Ihre Angaben und hoffe auf eine gute Zusammenarbeit. Ihre Gloria Frenzel, Beratungslehrerin 4

5 Informationen zur Datenerhebung sowie verarbeitung gemäß EU-DSGVO im Rahmen der Beratung bei der Beratungslehrkraft an der Ensinger GS Im Rahmen der Beratung bei der Beratungslehrkraft Frau Gloria Frenzel an der Ensinger GS werden personenbezogene Daten erhoben und gespeichert. Die Datenerhebung erfolgt zum Zweck der Durchführung einer Beratung. Aufgrund rechtlicher Vorgaben ist die Beratungslehrkraft dazu verpflichtet, diese Unterlagen mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Beratung aufzubewahren. Die Datenerhebung und Datenverarbeitung ist Voraussetzung für die Durchführung der Beratung. Eine Weitergabe der Daten an Dritte findet nicht statt. Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten einfordern. Hiermit bestätige ich, dass ich (Name, Vorname) von Seiten der Beratungslehrkraft Frau Gloria Frenzel darüber informiert wurde, dass meine personenbezogenen Daten im Rahmen der Beratung erhoben und gespeichert werden. Ich stimme im Rahmen der Beratung bei der Beratungslehrkraft Frau Gloria Frenzel einer Speicherung meiner personenbezogenen Daten zu. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Datum, Ort Unterschrift Einwilligung zum Austausch von Informationen bzw. zur Kommunikation über elektronische Mail im Rahmen der Beratung bei der Beratungslehrkraft an der Ensinger GS Hiermit bestätige ich (Name, Vorname), dass ich durch die Beratungslehrkraft Frau Gloria Frenzel auf mögliche Gefahren durch den Austausch personenbezogener Daten mittels elektronischer Mail hingewiesen wurde. Des Weiteren bin ich mir darüber im Klaren, dass ich für von mir versandte Daten die alleinige Verantwortung trage. Ich stimme im Rahmen der Beratung bei der Beratungslehrkraft Frau Gloria Frenzel Folgendem zu: der Nutzung der elektronischen zu Terminabsprachen: der Kontaktaufnahme und Korrespondenz durch die Beratungslehrkraft Frau Gloria Frenzel (z.b. Rückfragen zu Befindlichkeit/Beratungsbedarf/Entwicklungen/Rückmeldungen etc.) dem Versand von personenbezogenen Daten wie Zeugnisse, Gutachten, etc. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Datum, Ort Unterschrift 5

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