Lebensgeschichtliches Interview

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1 Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Facharzt für Psychiatrie Sozialmedizin Name: Vorname: Geb.-Datum: Alter: Lebensgeschichtliches Interview Liebe Patientinnen und Patienten! Sie haben sich für eine Psychotherapie entschieden. Bevor wir unseren gemeinsamen Weg beginnen, möchte ich mir zur Vorbereitung unserer Gespräche gern ein umfassendes Bild Ihres bisherigen sowie gegenwärtigen Lebens machen. Hierfür bitte ich Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Damit ich Ihre Schwierigkeiten besser verstehen kann, versuchen Sie bitte, alle Fragen gründlich aus Ihrer im Moment gültigen Sicht zu beantworten. Sie können dies gern auch in Stichworten tun. Der Fragebogen enthält auch sehr persönliche Fragen. Bitte antworten Sie auf diese immer nur insoweit Sie bereits Vertrauen in unsere therapeutische Beziehung gewonnen haben. Ihre Angaben werden in jedem Fall streng vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Anlass Ihres Kommens Welche Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung (privat/beruflich) bzw. Beschwerden (körperlich / seelisch) haben Sie zu mir geführt? Unterstreichen Sie bitte alles, was auf Sie zutrifft: Alpträume, Hemmungen, dranghafte Handlungen, immer wieder auftretende Vorstellungen, Spannungsgefühle, Ängste, Panikstimmungen, Zittern, Deprimiertheit, Selbstmordgedanken, Schüchternheit, übermäßiger Ehrgeiz, Einsamkeit, Reizbarkeit, Kränkbarkeit, Überaktivität, Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, häufiges Kontrollieren, häufiger Stimmungswechsel, Schuldgefühle, Übergenauigkeit, nervöse Zuckungen Unfähigkeit zu entspannen, Versagensgefühle, sich nicht vergnügen können, keine Wochenenden oder Ferien mögen, sich nicht entscheiden können. Dr. med. Matthias Israel Blasewitzer Str Dresden Telefon: kontakt@praxis-israel.com Deutsche Apotheker- und Ärztebank IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX

2 Gibt es typische Situationen, in denen Ihre Beschwerden immer wieder auftreten? Wann traten Ihre jetzigen Schwierigkeiten und Beschwerden zum ersten Mal auf? (Bitte nennen Sie für jedes Symptom den entsprechenden Zeitpunkt bzw. Zeitraum): Hat sich irgend etwas in Ihrem privaten oder beruflichen Leben verändert, bevor bzw. als Ihre Beschwerden erstmals auftraten? Wie erklären Sie sich selbst Ihre Beschwerden? Was könnte Ihrer Meinung nach eine Rolle spielen?

3 Versuchen Sie bitte, mit einer Kurve Ihre bisherige Lebenszufriedenheit darzustellen: Ich fühlte mich sehr wohl wohl neutral unwohl sehr unwohl Jahre Wann fühlten Sie sich zuletzt körperlich und seelisch über längere Zeit wohl? Was fällt Ihnen ein, wenn Sie an diese Zeit denken? Bei welchem Neurologen, Psychiater oder Psychotherapeuten waren Sie bereits wegen Ihrer jetzigen Beschwerden in Behandlung? (Bitte Name, Fachrichtung und Zeitpunkt angeben.) In welchen Krankenhäusern/Kliniken/Rehaeinrichtungen sind Sie wegen Ihrer jetzigen Beschwerden bereits behandelt worden? (Bitte Name, Zeitpunkt und Dauer angeben.)

4 Soziale Situation Sind Sie arbeitsunfähig? Falls ja, seit wann? nein ( ) Sind Sie derzeit arbeitslos? Falls ja, seit wann? nein ( ) Sind Sie berentet? Nein ( ) Falls ja, seit wann? Bis zum? Haben Sie einen Rentenantrag gestellt? nein ( ) ja ( ) Wann? Wie hoch ist Ihr ausbezahltes Einkommen (Lohn, Rente, Arbeitslosengeld, ALG II, Sozialhilfe? (Zutreffendes bitte unterstreichen.) Wie hoch ist das Einkommen Ihres Partners/Ihrer Partnerin (Lohn, Rente, Arbeitslosengeld, ALG II, Sozialhilfe? (Zutreffendes bitte unterstreichen.) Wieviel Taschengeld (Geld für Freizeit) haben Sie zur Verfügung und wofür verwenden Sie es? Zahlen Sie Unterhalt? Falls ja, wieviel? nein ( ) Haben Sie Schulden? Falls ja, wie hoch sind diese? Höhe der monatl. Belastung? Liegen Pfändungen vor? ja ( ) nein ( ) Sind Sie schwerbehindert? nein ( ) ja ( ) GdB % Wie wohnen Sie zur Zeit? In einer Mietwohnung ( ) Im Eigenheim/Eigentumswohnung ( ) Bei Angehörigen ( ) Seit wann? Höhe der Miete? Wer wohnt mit Ihnen im selben Haus? Welche Haustiere haben Sie? Was tun Sie in Ihrer Freizeit?

5 Partnerschaft/Ehe Ihr Familienstand: ledig ( ) zusammenlebend seit: getrennt lebend seit: verheiratet seit: geschieden seit: verwitwet seit: Haben Sie Veränderungen geplant? Falls ja, welche? Welche für Sie wichtigen Beziehungen hatten Sie bisher und woran sind diese Partnerschaften Ihrer Meinung nach gescheitert? (Bitte ausführlich schildern und ggf. Rückseite benutzen!) Derzeitige Partnerschaft: Vorname: Geburtsname: Alter: Beruf: Seit wann kennen Sie sich: Gesundheitszustand: Beschreiben Sie bitte die Charaktereigenschaften Ihres Partners/Ihrer Partnerin ausführlich: Was mögen Sie an ihm/ihr? Was stört Sie an ihm/ihr? Auf welchen Gebieten gibt es Übereinstimmungen, wo gibt es Meinungsverschiedenheiten?

6 Kinder Vorname Alter Geschlecht Beruf Lebt wo? Aus aktueller Partnerschaft? Bei mehr als vier Kindern bitte die Rückseite benutzen. Falls Sie Kinder haben, beschreiben Sie bitte Ihre Beziehung zu Ihnen:

7 Schule und Beruf Schulabschluss: Alter bei Schuleintritt: Alter bei Schulentlassung: Welches Schuljahr haben Sie ggf. wiederholt: In welchen Fächern waren Sie am erfolgreichsten? In welchen Fächern waren Sie weniger erfolgreich? Wie kamen Sie mit Ihren Lehrern und anderen Autoritäten zurecht? Wie kamen Sie mit Ihren Mitschülern zurecht? Was wollten Sie gerne nach Ihrem Schulabschluss werden? Beruflicher Werdegang seit Schulentlassung: von...bis... Ausbildung zum / Tätigkeit als bei/in Abschluss

8 Weshalb haben Sie diesen Beruf gewählt? Waren sie einmal arbeitslos? Falls ja, von wann bis wann? Haben Sie Ihren Beruf gewechselt? Falls ja, warum? Bitte beschreiben Sie Ihre gegenwärtige berufliche Tätigkeit möglichst ausführlich (angestellt/selbständig, zeitlich geregelte Arbeit/Schichtdienst, Maß der Verantwortung, Arbeitsklima, Vorgesetzte, Reisetätigkeit, usw.): Gefällt Ihnen Ihre jetzige Tätigkeit und warum/ warum nicht? Welche beruflichen Pläne (auch langfristige Wünsche) haben Sie?

9 Entwicklung in der Kindheit Wie war das Befinden Ihrer Mutter während der Schwangerschaft und Ihrer Geburt? Was für ein Kind waren Sie? Welches ist die früheste Erinnerung aus Ihrem Leben, die Ihnen im Gedächtnis geblieben ist? (Bitte möglichst ausführlich beschreiben!) Unterstreichen Sie bitte alles, was während Ihrer Kindheit vorgekommen ist: Nächtliches Aufschrecken oder Schlafwandeln (bis Jahre) Bettnässen (bis Jahre) Daumenlutschen (bis Jahre) Nägelkauen (bis Jahre) Stottern (bis Jahre), Kopfschaukeln (bis Jahre) Angst vor Dunkelheit (bis Jahre) Essprobleme (bis Jahre) Erziehungsschwierigkeiten wie Fortlaufen, Lügen, Stehlen (bis Jahre) Unterstreichen Sie bitte wie Sie Ihre Kindheit am ehesten einordnen würden: besonders glücklich glücklich durchschnittlich unglücklich besonders unglücklich

10 Wo sind Sie aufgewachsen (Elternhaus, Großeltern, in welcher Großfamilie, Heim usw.)? Haben Sie sich dort eher wohl oder unwohl gefühlt? (Versuchen Sie das bitte genauer zu schildern!) Wer waren die wichtigsten Bezugspersonen in Ihrer Kindheit? Falls Sie einen Spitznamen hatten, wie wurden Sie genannt? Welchen Hobbies, Interessen, sportlichen Betätigungen usw. sind Sie während Ihrer Kindheit und Jugend nachgegangen?

11 Familie Vater Vorname: Beruf: Geburtsdatum: Gesundheitszustand: Falls verstorben: Was war die Todesursache und wie alt waren Sie damals? Beschreiben Sie bitte ausführlich die Charaktereigenschaften Ihres Vaters. Was mögen Sie an ihm, was können Sie nicht leiden? Mutter Vorname: Beruf: Geburtsdatum: Gesundheitszustand: Falls verstorben: Was war die Todesursache und wie alt waren Sie damals? Beschreiben Sie bitte ausführlich die Charaktereigenschaften Ihrer Mutter. Was mögen Sie an ihr, was können Sie nicht leiden? Hochzeitsdatum Ihrer Eltern: Wie ist bzw. war die Beziehung Ihrer Eltern zueinander? Wer dominiert(e)?

12 Falls Ihre Eltern geschieden sind oder getrennt leben, seit wann? Welchem Elternteil sind Sie im Charakter ähnlicher geworden? Beschreiben Sie bitte ausführlich Ihre jetzige Beziehung zu Ihren Eltern: Stiefvater/Stiefmutter Vorname: Beruf: Geburtsdatum: Gesundheitszustand: Falls verstorben: Was war die Todesursache und wie alt waren Sie damals? Beschreiben Sie bitte ausführlich seine/ihre Charaktereigenschaften. Großeltern Beruf des Großvaters mütterlicherseits: Falls verstorben, wann: Beruf der Großmutter mütterlicherseits: Falls verstorben, wann: Beruf des Großvaters väterlicherseits: Falls verstorben, wann: Beruf der Großmutter väterlicherseits: Falls verstorben, wann:

13 Geschwister, Halb- und Stiefgeschwister (bitte extra kennzeichnen): Vorname Alter Beruf Familienstand Erkrankung (welche)? Verstorben (wann)? Bei mehr als fünf Geschwistern bitte die Rückseite benutzen. Beschreiben Sie bitte Ihre Beziehung zu Ihren Geschwistern (früher und heute): Wer wurde in der Familie von wem bevorzugt, wer durch wen benachteiligt? Welche Eigenschaften wurden in Ihrer Familie als besonders wertvoll angesehen und welche wurden gering geschätzt? Wie sind Sie in religiöser Hinsicht erzogen worden? Wer war noch für Sie in Ihrer Kindheit wichtig und warum? Welches sind jetzt die wichtigsten Menschen in Ihrem Leben?

14 Sexualität Wurde bei Ihnen zu Hause offen über sexuelle Dinge gesprochen oder war das Thema während Ihrer Kindheit/Jugend tabu? Wie alt waren Sie bei Ihrer ersten Periode/Ihrem ersten Samenerguß? Welche Gefühle hat das in Ihnen ausgelöst? Zutreffendes bitte unterstreichen: Freude Stolz Zufriedenheit Erschrecken Ärger Angst Wann haben Sie zum ersten Mal eigene sexuelle Wünsche gehabt und wie haben Sie das erlebt? Ist Ihre Regelblutung regelmäßig? Wann war die letzte Regelblutung? Haben Sie im Zusammenhang mit der Regel Stimmungsschwankungen (z. B. Gereiztheit)? Körperliche Beschwerden? Falls ja, welche: Verhüten Sie? Nein ( ) Falls ja, wie? Zutreffendes bitte unterstreichen: Antibabypille Spirale Kondom Unterbrochener Verkehr (Rückzieher) Andere: Haben Sie zur Zeit eine befriedigende sexuelle Beziehung? Ja ( ) Nein ( ) Haben Sie Schwierigkeiten beim Geschlechtsverkehr? Falls ja, welche?.

15 Können Sie sich selbst befriedigen? Ja ( ) Nein ( ) Falls ja, haben Sie dann Schuldgefühle? Ja ( ) Nein ( ) Können Sie sich auch zu gleichgeschlechtlichen Partnern eine intime Beziehung vorstellen? Ja ( ) Nein ( ) Selbstbeschreibung Sehen Sie dies als einen Versuch an und notieren Sie bitte ohne lange zu überlegen zu jeder Frage einige Stichworte: Wie würde jemand Sie beschreiben: a) der Sie gerne mag und vor allem Ihre guten Eigenschaften sieht: b) der vor allem Ihre schlechten Eigenschaften sieht: Wie würden Sie sich selbst beschreiben? Wie beurteilen Sie Ihre äußere Erscheinung? (Zutreffendes bitte ankreuzen.) gut aussehend ( ) durchschnittlich aussehend ( ) weniger gut aussehend ( ) Wie schätzen Sie Ihren augenblicklichen Gesamtzustand ein? (Zutreffendes bitte ankreuzen.) gesund ( ) leicht gestört ( ) erheblich gestört ( ) schwer krank ( )

16 Erinnern Sie sich bitte an einen Traum und schreiben ihn auf, selbst wenn Sie nur bruchstückhafte Erinnerungen daran haben. Wann hatten Sie diesen Traum? Körperbezogene Krankengeschichte Welche ernsteren Erkrankungen oder Operationen haben Sie seit Ihrer Kindheit durchgemacht? Wann? Art der Krankheit/Operation Wie und wo behandelt? Falls der Platz nicht ausreicht, bitte Rückseite benutzen. Welche ernsteren Unfälle hatten Sie seit Ihrer Kindheit? Wann? Art der Verletzung? Wie und wo behandelt? Falls der Platz nicht ausreicht, bitte Rückseite benutzen.

17 Hatten Sie Fehlgeburten, Schwangerschaftsabbrüche, Totgeburten? (Zutreffendes bitte unterstreichen.) Falls ja, in welchem Schwangerschaftsmonat? Gibt es noch Beeinträchtigungen, die von früheren Erkrankungen, Operationen oder Unfällen herrühren? Falls ja, welche? Leiden Sie unter einer Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Medikamente oder ähnliches? Falls ja, welche? Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit und welche hiervon täglich in welcher Menge? Trinken Sie regelmäßig (d. h. nahezu täglich) Alkohol (auch in kleinen Mengen)? Ja ( ) Nein ( ) Haben Sie einmal illegale Drogen ausprobiert oder regelmäßig Beruhigungs-, Schlaf-, Schmerz- oder Aufputschmittel eingenommen? Falls ja, was, wann und mit oder ohne ärztliche Verordnung? Leidet jemand in Ihrer Familie oder Ihrer weiteren Verwandschaft unter geistigen Behinderungen, seelischen Störungen, ist selbstmordgefährdet oder konsumiert Drogen (auch Alkohol, Beruhigungs-, Schlaf-, Schmerzmittel)?

18 Erwartungen und Zielvorstellungen Was möchten Sie durch Ihre Behandlung hier gern erreichen? Was könnte Ihnen Ihrer Meinung nach helfen, diese Ziele zu erreichen? Was würden Sie in Ihrem derzeitigen Leben anders gestalten, wenn Sie gesund wären? Was wünschen Sie sich? Wieviel Zeit für eine psychotherapeutische Behandlung haben Sie eingeplant? Gibt es etwas, das Ihnen Angst oder Kummer bereitet/bereitet hat und was Sie noch nicht erwähnt haben?

19 Ich danke Ihnen herzlich für Ihre Mitarbeit! Sollten Sie auf etwas im Fragebogen nicht oder noch nicht antworten wollen, können Sie dies gern in einem persönlichen Gespräch ergänzen sobald Sie das hierfür nötige Vertrauen in unsere therapeutische Beziehung gefunden haben. Ich freue mich auf unsere Begegnung! Ihr Dr. Matthias Israel

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