Basisdaten Kinder und Jugendliche Bogen A KJ bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
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- Innozenz Huber
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1 bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 1. Personenbezogene Daten, Geschlecht: weiblich männlich trans/inter Geburtsdatum Geburtsort derzeitiger Familienstand Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus : (bei aktuellem Aufenthalt in Einrichtungen zusätzlich letzte außerhalb von Einrichtungen) Ggf. abweichender aktueller Aufenthaltsort (z.b. Wohnheim, Familie, Freunde) 2. Vorgeschichte und aktuelle Situation 2.1. Eltern Vater Mutter verstorben am verstorben am Tel., Fax, Tel., Fax, Die Eltern sind miteinander verheiratet zusammenlebend voneinander geschieden 2.2. Wohn- und Lebensverhältnisse in der Vergangenheit und heute Jahr Wohn-/Lebenssituation 2.3. Vorschulische / Schulische Situation Krippe Kindergarten Hort Name, von bis Name, von bis Name, von bis Name, von bis Schule
2 Az Finanzielle Situation Kindergeld / Kinderzuschlag Kindesunterhalt BAföG / BAB / Ausbildungsförderung / Ausbildungsgeld Krankengeld existenzsichernde Leistungen Rentenarten ( 33 SGB VI, z.b. Unfall-/ Waisen-/ Sonstige) Leistungen der Gesetzl. Unfallversicherung (SGB VII) Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht Sonstiges: Vermögen (z.b. Lebensversicherungen, Erbansprüche) Schulden, ca. in 3. Gesundheitliche Situation - aktuelle Diagnosen ICD 10 Bezeichnung/Code festgestellt durch am 4. Hinweise zu Körperstrukturen und -funktionen Welche Beeinträchtigungen liegen im Bereich der Körperstrukturen und funktionen vor? Ursache 5. Art der Beeinträchtigung(en) Es liegt eine körperliche seelische geistige Sinnes- Beeinträchtigung i.s. 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX vor. Feststellung nach dem Schwerbehindertenrecht, Schwerbehindertenausweis ist beantragt wurde abgelehnt ist ausgestellt bis, GdB, Merkzeichen Gleichstellung 6. Pflegegrad nach dem SGB XI keine Einstufung Antrag ist gestellt am Eingestuft in Pflegegrad Zuständige Pflegekasse Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Land Niedersachsen - alle Rechte vorbehalten Stand: S.2
3 Az. 7. Umweltfaktoren 7.1. Elterliche Sorge/Vormundschaft/Pflegschaft Inhaber der elterlichen Sorge/Personensorge Kindesmutter Kindesvater beide Elternteile Vormundschaft / Pflegschaft ggf. Art der Sorgerechtsübertragung Vormundschaft Vermögenspflegschaft Art der Pflegschaft: Beschluss vom, Az.: (bitte Nachweis beifügen) 7.2. Krankenversicherung Name,, Tel., Fax, familienversichert pflichtversichert freiwillig versichert privat versichert beihilfeberechtigt 264 SGB V 7.3. Hilfsprodukte und Technologien i.s. der ICF einschl. Hilfsmittel 7.4 Ressourcen Bisherige Unterstützung Heilpädagogische Unterstützung / Förderung vorschulischer Bereich Inanspruchnahme - Namen, Ansprechpartner, Telefon, - Leistungsumfang und -dauer aktivierbar Unterstützung / Förderung schulischer Bereich Therapeutische Unterstützung (z.b. Logopädie, Ergotherapie usw.) Psychologische Unterstützung Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Land Niedersachsen - alle Rechte vorbehalten Stand: S.3
4 Az. Verfügbare und aktivierbare Ressourcen einschl. Selbsthilfe und Leistungen anderer Leistungsträger - Namen, Ansprechpartner, Telefon, - Leistungsumfang und -dauer aktivierbar Soziale Unterstützung (Familie, Freunde, Nachbarn, Ehrenamtliche) Sozialraum Sozialberatung Schuldnerberatung Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung (SGB IX) Sozialpsychiatrischer Dienst Suchtberatung Fachärztliche und ärztliche Behandlung (SGB V) Häusliche Krankenpflege (SGB V) Ambulante psychiatrische Pflege (SGB V) Berufliche und medizinische Rehabilitation (SGB VI) Sonstige med. Rehabilitation (SGB V) z.b. Krankengymnastik Institutsambulanz (SGB V) Psychotherapie (SGB V) Soziotherapie (SGB V) Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Land Niedersachsen - alle Rechte vorbehalten Stand: S.4
5 Az. Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) Leistungen der Jugendhilfe (SGB VIII) Leistungen der Pflegekasse (SGB XI) Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht (KOF/KOV) Mobilitätshilfen (SGBXII) 7.5 Bezugspersonen, Person des Vertrauens Art der Beziehung Ort, Datum, Unterschrift Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Land Niedersachsen - alle Rechte vorbehalten Stand: S.5
Basisdaten Kinder und Jugendliche
1. Personenbezogene Daten Az. Geschlecht:, weiblich männlich trans/inter Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Bitte auswählen Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus (aktueller Aufenthalts-/Wohnort, z.b.
Basisdaten - Erwachsene Bogen A Erw.
1. Personenbezogene Daten, Geschlecht: weiblich männlich trans/inter Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus Anschrift: (bei aktuellem Aufenthalt in Einrichtungen zusätzlich
Basisdaten Kinder und Jugendliche
Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 1. Personenbezogene Daten Az., Geschlecht: weiblich männlich trans/inter Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Bitte auswählen Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus
Basisdaten Kinder und Jugendliche
Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 1. Personenbezogene Daten Az., Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht: weiblich männlich trans/inter Familienstand Bitte auswählen Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus
Basisdaten - Erwachsene Bogen A Erw.
1. Personenbezogene Daten Az., Geschlecht: weiblich männlich trans/inter Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Bitte auswählen Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus Anschrift (aktueller Aufenthalts-/Wohnort,
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Der Schwerbehindertenausweis Der Ausweis wird auf Antrag an das Versorgungsamt ausgestellt. Das Versorgungsamt stellt den Grad der Behinderung GdB fest und bestimmt die damit verbundenen Nachteilsausgleiche.
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Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstr. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Sozialpädiatrisches Zentrum Weiden Sekretariat
Ergebnis / Empfehlung Bogen D
Name, Vorname, Az. Im Rahm der Bedarfsermittlung vom wird im Ergebnis Folgdes empfohl: Kein sanspruch aufgrund der Bedarfsermittlung Eingliederungshilfe nachrangig; Zuständiger / Vorrangiger : Antrag wurde
Die Angaben dieses Antrags entsprechen inhaltlich dem Antragsformular der Rückseite! 1/3
Französisch / Deutsch Die Angaben dieses Antrags entsprechen inhaltlich dem Antragsformular der Rückseite! 1/3 Antrag auf Verlängerung einer Aufenthaltserlaubnis eines Visums Antragsteller(in) Familienname
Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Anschrift: Stadt Dessau-Roßlau Postfach 1425 06813 Dessau-Roßlau Eingang des Antrages: Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Die Leistungen werden beantragt ab Antragstellender
Vortrag sozialrechtliche Fragen
Vortrag sozialrechtliche Fragen Sozialdienst 2017 Sie erhalten Informationen zu folgenden Themen: Entlassung aus der medizinischen Rehabilitation Wirtschaftliche Sicherung Zuzahlung zur Rehabilitation