GELBSUCHT. Markus Heim Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USB

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1 GELBSUCHT Markus Heim Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USB

2 Frau M.L., 38j Landschaftsgärtnerin, bisher vollkommen gesund Selbstzuweisung wegen gelben Augen und dunklem Urin Seit 1 Woche Inappetenz, Nausea, Erbrechen Bei Glieder- und Kopfschmerzen 4 x 1g Paracetamol täglich Vor 3 Wochen Urlaub in Marokko Keine ausserehelichen Sexualkontakte Keine Noxen

3 Status 38j Frau, schlank, kardiopulmonal kompensiert Skleren und Haut ikterisch Hepatomegalie, Druckdolenz imrechten oberen Quadranten Keine Splenomegalie, klinisch kein Aszites Keine Teleangiektasien GCS 15, kein Flapping Tremor

4 Labor ASAT 3889 U/l (11-36) ALAT 4568 U/l (10-37) Alk. Phosphatase 343 U/l (31-108) gamma-gt 177 U/l (8-49) Bilirubin 58 umol/l (<20) Albumin 28 g/l (35-52) INR 1.8 (<1.3)

5 Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? 1. DILI (drug induced liver injury) durch Paracetamol 2. Akute Virushepatitis 3. Choledocholithiasis 4. Budd-Chiari Sydrom(Lebervenenthrombose) 25% 25% 25% 25%

6 Gelbsucht = Ikterus = Gelbfärbung der Haut, Schleimhäute und Skleren durch eine erhöhte Konzentration von Bilirubin Normwert Bilirubin < 20 µmol/l (1.2 mg/dl) Gelbsucht bei > 50 µmol/l

7 Bilirubin-Stoffwechsel

8 Bilirubin Konjugation in der Leber Unkonjugiertes (indirektes) Bilirubin Hydrophob Albumin-gebunden UGT1 (Uridin Diphosphat GlucuronosylTransferase 1) Konjugiertes (direktes) Bilirubin Hydrophil In Galle sezerniert Gilbert-Meulengracht: Häufig, 2-5% der Bevölkerung Benigner, partieller Defekt der Bilirubinkonjugation Klinische Bedeutung: DD zu anderen cholestatischen Leberkrankheiten

9 Gelbsucht: Anamnese Familien-Anamnese Hämochromatose, M.Wilson Persönliche Anamnese Gallensteinleiden, Pankreatitis, Hämatologische Krankheiten Systemanamnese Schmerzen, Fieber, Nausea, Inappetenz, Gewichtsverlust Alkohol, Drogen Alkoholische Leberkrankheit, Virushepatitis Diabetes, Uebergewicht NAFLD (nicht-alkoholische Fettleberkrankheit) Medikamentenanamnese neue Medikamente in den letzten 3-6 Monaten Andere Krankheiten Colitis ulcerosa und primär sklerosierende Cholangitis Sjögren und primär biliäre Cholangitis

10 Gelbsucht: Labor Bilirubin direkt und indirekt Isolierte Erhöhung des indirekten Bili = Gilbert- Meulengracht oder Hämolyse ALT (GPT), AST (GOT), alkalische Phosphatase und gammagt Hepatozellulärer Ikterus mit erhöhteralat und ASAT Cholestatischer Ikterus mit erhöhter AP und GGT

11 Typische Laborkonstellationen (1) Bilirubin 573 ALAT 49 ASAT 82 AP 146 GGT 220 Leukozyten 12.4 x 10E9/l? Ø Schwere floride alkoholische Hepatitis Ø Schwere medikamentöse Leberschädigung Ø Pankreaskarzinom Ø Akute Virushepatitis Ø Choledocholithiasis Ø Dekompensierte Leberzirrhose

12 Typische Laborkonstellationen (2) Bilirubin 115 ALAT 8400 ASAT 5700 AP 213 GGT 400 INR 2.0? Ø Schwere floride alkoholische Hepatitis Ø Schwere medikamentöse Leberschädigung Ø Pankreaskarzinom Ø Akute Virushepatitis Ø Choledocholithiasis Ø Dekompensierte Leberzirrhose

13 Typische Laborkonstellationen (3) Bilirubin 67 ALAT 85 ASAT 67 AP 384 GGT 416 CRP 62 Leukozyten 11.4 x 10E9/l? Ø Schwere floride alkoholische Hepatitis Ø Schwere medikamentöse Leberschädigung Ø Pankreaskarzinom Ø Akute Virushepatitis Ø Choledocholithiasis Ø Dekompensierte Leberzirrhose

14 Abklärungen bei Ikterus Anamnese und klinische Untersuchung Labor: ALT, AST, AP, GGT, Bilirubin ges., Bilirubin direkt/indirekt Hämolyse-Screening: BB, Haptoglobin positiv Indirektes Bilirubin ALT, AST, AP, GGT normal negativ Gallenwege normal Direktes Bilirubin Ultraschall Gallenwege erweitert Hämolytischer Ikterus M. Gilbert- Meulengracht Hepatopathie- Abklärung MRI, ERCP, EUS, CT

15 Hepatopathieabklärung BB, Chemogramm, INR Virusserologien: anti-hav, HBsAg, anti-hbc, anti- HCV, anti-hev Immunglobuline: IgM, IgG Immunserologie: ANA-Titer, ANA-IF Muster, Anti- Mitochondrien (M2), Anti-glatteMuskulatur, Anti- LKM-1, Anti-tTransglutaminase IgA Eisenstatus a1-antitrypsin, Coeruloplasmin

16 Anatomische Einteilung des Ikterus Prähepatisch Hämolytisch Intrahepatisch Hepatozellulär Cholestatisch Posthepatisch Obstruktiv Leberzellschädigung: Zirrhose Steatohepatitis Virushepatitis Autoimmunhepatitis Medikamentös/toxisch Sepsis Leberkrebs Metastasen Gallengangsschädigung: Primär biliäre Cholangitis Primär sklerosierende Cholangitis Medikamentös/toxisch Metastasen Intrahepatisches Cholangio-Karzinom Schmerzhaft: Choledocholithiasis Pankreatitis Schmerzlos: Pankreaskarzinom Cholangiozelluläres Carcinom

17 Frau M.L., 38j Landschaftsgärtnerin, bisher vollkommen gesund Selbstzuweisung wegen gelben Augen und dunklem Urin Seit 1 Woche Inappetenz, Nausea, Erbrechen Bei Glieder- und Kopfschmerzen 4 x 1g Paracetamol täglich Vor 3 Wochen Urlaub in Marokko Keine ausserehelichen Sexualkontakte Keine Noxen

18 Labor ASAT 3889 U/l (11-36) ALAT 4568 U/l (10-37) Alk. Phosphatase 343 U/l (31-108) gamma-gt 177 U/l (8-49) Bilirubin 58 umol/l (<20) Albumin 28 g/l (35-52) INR 1.8 (<1.3)

19 Ultraschall Abdomen Vergrösserte Leber ohne fokale Läsionen Solitäres Konkrement im Fundus der Gallenblase Normaleintra- und extrahepatische Gallenwege Lebervenen offen mit normaler Durchblutung Portalvene offen mit normaler Durchblutung Kein Aszites Keine Splenomegalie

20 Erweitertes Labor Paracetamol-Spiegel Tox Screen im Urin HBs Ag und Anti-HBs HCV Antikörper PCR HBV und HCV Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM Anti-HEV IgM unter Nachweisgrenze unauffällig negativ negativ negativ negativ positive negative

21 Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a virus like antigen associated with acute illness Feinstone, Kapikian and Purcell, Science 1973

22 Prävalenz Anti-HAV Carrillo-Santisteve P et al. Lancet Infect Dis 2017;17:e

23 Tiefe Prävalenz = hohe Infektionsanfälligkeit Anfälligkeit Seroprävalenz Carrillo-Santisteve P et al. Lancet Infect Dis 2017;17:e

24 HAV Ausbruch durch kontaminierte Frühlingszwiebeln Beaver County, PA, October 3-6, patients (attack rate 18-29%), 124 hospitalized, 1 LT, 3 Wheeler C et al. N Engl J Med 2005;353:

25 HAV Ausbrüche in den letzten Jahren Pomegranate arils UK 2013 Miesmuscheln Holland 2012 Bienenstich Niedersachsen 2012 Beeren (tiefgekühlt) EU 2013 Himbeeren (tiefgekühlt) USA 2016 Jakobsmuscheln Hawai 2016 Collier MG et al. LID 2014;14: Harries M et al. Euro Surveill 2014;19:20992 ECDC-EFSA Tech Report Apr 25, 2014 Boxman IL et al. Euro Surveill 2016;21: ~/hav-hawaii.htm

26 Notstand bei Californiens Obdachlosen Kushel M. NEJM 2018;378: Nelson R. Lancet Infect Dis 2018;18:33-34

27 Hepatitis A Impfung Hochwirksam, Langzeit-Schutz Zielgruppen: Reisende in Endemie-Gebiete mit ungünstigen hygienischen Bedingungen Personen mit engem Kontakt zu HAV-Erkrankten DrogeninjizierendePersonen Männermit sexuellen Kontakten zu Männern Personen mit beruflichemkontakt zu Risikogruppen Kanalisationsarbeiter und Angestellte bei Kläranlagen Laborpersonal Patienten mit chronischen Lebererkrankungen Patienten mit anderen, schweren chronischen Krankheiten

28 Zusammenfassung Gelbsucht Gelbsucht ist ein Kardinalsymptom von Leberkrankheiten Anamnese ist zentral Bilirubin direkt (konjugiert) und indirekt (unkonjugiert) Ultraschall: extrahepatisch / intrahepatisch Obstruktiver Ikterus: MRI, ERCP, EUS, Hepatozellulärer Ikterus: Hepatopathie-Abklärung