Bewerbung für das Deutschlandstipendium (bitte nur eine Kategorie ankreuzen)

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1 An: Deutsche Sporthochschule Köln InfoPoint Stichwort: Deutschlandstipendium Am Sportpark Müngersdorf Köln Betreff: Bewerbung Deutschlandstipendium Wichtiger Hinweis: Es ist dringend erforderlich, das Antragsformular vollständig auszufüllen. Bewerbungen, die nach dem eingehen, können nicht berücksichtigt werden. Bewerbung für das Deutschlandstipendium (bitte nur eine Kategorie ankreuzen) Ich bin LeistungssportlerIn eines A/B/C oder D/C-Kaders Ich studiere mit Behinderung/chronischer Krankheit Ich bin studierende/r Mutter oder Vater Ich bin ein besonders leistungsstarker Studierender/eine besonders leistungsstarke Studierende Ich bin BildungsaufsteigerIn Ich habe Migrationshintergrund Wiederbewerbungsantrag Ich habe bereits im WS 17/18 eine Förderung durch das Deutschlandstipendium erhalten. Im Falle einer Wiederbewerbung sind alle erforderlichen Unterlagen erneut einzureichen. Ausgenommen (falls keine Änderungen vorliegen): Persönliche Daten, Nachweis über Behinderung/chronische Krankheit in der entsprechenden Kategorie. I. Persönliche Daten Geschlecht: weiblich männlich Vorname: Nachname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: - 1 -

2 II. Kontaktdaten Straße, Hausnummer: Adresszusatz (Zimmer, Etage, c/o): Postleitzahl: Ort: Telefonnummer: Mobil: III. Angaben zum Studium Status: StudienbewerberIn Studierende/r Matrikelnummer Studiengang bzw. Studiengänge: B.A. Sportmanagement und Sportkommunikation B.A. Sport & Gesundheit in Prävention und Therapie B.Sc. Sport und Leistung B.A. Sport, Erlebnis und Bewegung B.A. Sportjournalismus M.A. Sport- und Bewegungsgerontologie M.A. Sporttourismus und Erholungsmanagement M.A. Sport, Medien- und Kommunikationsforschung M.Sc. Sport Management M.Sc. Exercise Science and Coaching M.Sc. Human Technology in Sports and Medicine M.A. Rehabilitation und Gesundheitsmanagement M.A. International Sport Development and Politics M.Sc. Psychology in Sport and Exercise Genaue Bezeichnung des Lehramt-Studiengangs: Angestrebter Abschluss: Studienstatus: Erststudium Zweitstudium (voraussichtliche) Erstimmatrikulation: (voraussichtliches) Studienende: WS SS Fachsemesterzahl im WS 18/19: Hochschulsemesterzahl im WS 18/19: Vom Prüfungsamt errechneter Notendurchschnitt: ggf. Bachelor/Masterabschlussnote: IV. Angaben zum Studium 2. Fach (falls vorhanden) Institution/Hochschule: Studiengang/Fach: Abschluss: - 2 -

3 V. Angaben zur Ausbildung 1. Schulbildung Welche weiterführende Schule haben Sie besucht? Schule: von bis: Wann und wo haben Sie Ihre Hochschulzugangsberechtigung erworben? Datum/Schule: Abiturnote/Abschlussnote Fachhochschulreife: 2. Sonstiges Qualifikationen (Ausbildung, Prüfungen, Kurse, Fertigkeiten, Praktika, Jugend forscht, als SchülerIn an einer Hochschule erworbene Leistungspunkte) 3. Bisherige Berufsausübung (keine Nebenjobs) Tätigkeit: Arbeitgeber: Zeitraum: 4. Dienstpflichten oder freiwillige Zeiten(Bundeswehr, FSJ, Zivildienst oder Ähnliches) 5. Auslandsaufenthalte zu Bildungs- oder Arbeitszwecken Land: Zeitraum: Tätigkeit: VI. Gesellschaftliches Engagement (z.b. in Vereinen, Organisationen, ehrenamtliche Tätigkeiten etc.) Bitte geben Sie nähere Informationen zu Institution, Zeitraum und Tätigkeit an: VII. Andere Stipendien/Förderungen Haben Sie bereits ein Deutschlandstipendium ja nein erhalten? Zeitraum: Hochschule: Leistungen nach dem BAföG ja nein Stipendien von anderen öffentlichen oder privaten ja nein Mittelgebern Wenn ja, welche Fördereinrichtung? Wenn ja, monatliche Höhe der Förderung: Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen Fördereinrichtung gestellt? ja nein - 3 -

4 Wenn ja, bei welcher Fördereinrichtung und für welchen Zeitraum? VIII. Verwendung der Förderung Wie gedenken Sie die finanzielle Förderung einzusetzen? IX. Anmerkungen Hier haben Sie die Möglichkeit, ggf. weitere Informationen einzutragen: X. Anlagen Dem Antrag sind folgende Dokumente beizufügen (als lose Blattsammlung in einer Klarsichtfolie): Tabellarischer, unterschriebener Lebenslauf (maximal zwei Seiten) Unterschriebenes Motivationsschreiben inkl. Erläuterungen zu den beruflichen Zielen, Name und Anschrift (maximal zwei Seiten) Auf einer beschrifteten CD ROM/einem beschrifteten USB-Stick sind folgende Unterlagen/Zeugnisse beigefügt: Hochschulzugangsberechtigung Aktuelle Studienbescheinigung (SS 2018) oder Immatrikulationsbescheinigung ggf. Zulassungsbescheid für einen Studienplatz zum WS 2018/19 an der DSHS ggf. Ausbildungsbescheinigung/-zeugnis ggf. Zeugnis eines abgeschlossenen Studiums ggf. Nachweis über eine Berufstätigkeit (Arbeitszeugnis) ggf. aktueller Notenspiegel über den bisherigen Studienverlauf inkl. einer vorläufigen Durchschnittsnote (Voraussetzung für ein Stipendium für leistungsstarke Studierende ist ein Notendurchschnitt von mindestens 2,0) Für Lehramtsstudierende: zusätzlich ist der Notenspiegel + errechnete Durchschnittsnote der Universität zu Köln erforderlich (falls die entsprechenden Noten nicht aus dem Notenspiegel der DSHS Köln ersichtlich sind) ggf. Nachweis über Kaderzugehörigkeit (für LeistungssportlerInnen) ggf. Nachweis über sportliche Erfolge (für LeistungssportlerInnen) ggf. Kopie der Geburtsurkunde des Kindes/der Kinder ggf. Nachweis über Behinderung/chronische Erkrankung ggf. Nachweis über den eigenen oder elterlichen Migrationshintergrund (Geburtsurkunde oder Geburtsurkunde der Eltern) ggf. Bescheinigung über Praktika oder Freiwilliges Soziales Jahr ggf. Bescheinigung über soziales Engagement ggf. sonstige Unterlagen, welche eine Förderung begünstigen - 4 -

5 XI. Einwilligungserklärung Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von der Deutschen Sporthochschule Köln zum Zwecke der Auswahl verarbeitet und an die im Rahmen des Auswahlverfahrens beteiligten Personen weitergeleitet werden. Die DSHS Köln kann zum Zwecke der Verwaltungsvereinfachung Daten mit anderen Hochschuleinrichtungen abgleichen. Im Falle einer Aufnahme in das Stipendienprogramm bin ich damit einverstanden, dass mein Name, Anschrift und meine adresse an die Förderer weitergeben werden, solange ein direkter Zusammenhang mit der Förderung durch das Deutschlandstipendium gegeben ist. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich mit sofortiger Wirkung widerrufen kann und die von der DSHS Köln elektronisch gespeicherten Daten unverzüglich gelöscht werden müssen. Mir ist ebenfalls bekannt, dass im Falle eines Widerrufs eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Nähere Details entnehmen Sie bitte den beiliegenden Datenschutzinformationen. Ich habe die Bedingungen gelesen und bin damit einverstanden. Ort Datum Ort Datum Unterschrift XII. Sonstiges/Unterrichtungspflicht Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder in Teilen zurückgefordert wird. Ich verpflichte mich, die DSHS Köln unverzüglich unter Angaben von Gründen zu unterrichten, wenn ich mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete. Ich habe die Bedingungen gelesen und bin damit einverstanden. Ort Datum Unterschrift - 5 -

6 Datenschutzinformationen Die Deutsche Sporthochschule Köln (nachfolgend bezeichnet als DSHS ) erhebt von Ihnen personenbezogene Daten zum Zwecke des Bewerbungsverfahrens für das Deutschlandstipendium. Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist für die DSHS dabei ein zentrales Anliegen. Dementsprechend fühlen wir uns den gesetzlichen Vorgaben, insbesondere der europäischen Datenschutz-Grundverordnung (nachfolgend bezeichnet als DS-GVO ), dem Datenschutzgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen und dem Hochschulgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen verpflichtet. Mit diesen Datenschutzbestimmungen informieren wir Sie gemäß Art. 13 und 14 DS-GVO über den Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten und Ihre Rechte nach der DS-GVO. 1. Wer ist für die Datenverarbeitung verantwortlich? Verantwortliche Stelle im Sinne der Datenschutzgesetze ist die Deutsche Sporthochschule Köln, Dezernat 3.3, Hochschulmarketing Am Sportpark Müngersdorf Köln Deutschland Tel.: stipendien@dshs-koeln.de 2. Wie kann der Datenschutzbeauftragte kontaktiert werden? Der Datenschutzbeauftragte der verantwortlichen Stelle kann wie folgt kontaktiert werden: Deutsche Sporthochschule Köln Der Datenschutzbeauftragte - persönlich - Am Sportpark Müngersdorf Köln Deutschland datenschutz@dshs-koeln.de 3. Für welche Zwecke und auf welchen Rechtsgrundlagen werden Ihre Daten verarbeitet? Die DSHS erhebt von Ihnen die im Bewerberbogen vorgenannten personenbezogenen Daten zum Zwecke des Bewerbungsverfahrens des Deutschlandstipendiums. Die Bereitstellung der personenbezogenen Daten ist Voraussetzung zur Teilnahme am Bewerbungsverfahren des Deutschlandstipendiums. Bei Nichtbereitstellung können Sie nicht am Bewerbungsverfahren des Deutschlandstipendiums teilnehmen

7 Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung ist bei Einwilligung: Art. 6 Abs. 1 S. 1 a) DS-GVO. Wenn Ihre Bewerbung erfolgreich ist, besteht zudem eine gesetzliche Speicherpflicht eine Aufbewahrungspflicht gem. Art. 6 Abs. I 1c) DS-GVO in Verbindung mit der allgemeinen Dokumentationspflicht von Behörden. 4. An wen werden Ihre Daten weitergeleitet? Eine Weitergabe Ihrer persönlichen Daten an Dritte erfolgt ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung nicht, sofern dies nicht notwendig ist. Auch die Übermittlung an auskunftsberechtigte staatliche Institution und Behörden erfolgt nur im Rahmen der gesetzlichen Auskunftspflichten oder wenn wir durch eine gerichtliche Entscheidung zur Auskunft verpflichtet werden. Sofern wir zur Zweckerfüllung auf vertraglich verbundene Fremdunternehmen und externe Dienstleister angewiesen sind, wurden diese von uns sorgfältig ausgewählt und beauftragt, sind an unsere Weisungen gebunden und werden regelmäßig kontrolliert. Ihr persönlicher Stipendiengeber erhält Ihre Daten, soweit dies erforderlich ist, um Sie persönlich kontaktieren zu können. 5. Wie lange werden Ihre Daten gespeichert? Ihre Daten werden bei Gewährung eines Deutschlandstipendiums für zehn Jahre aufbewahrt. Für den Fall, dass Sie auf der von der Auswahl Kommission gewählten Nachrückerliste für ein im Nachhinein vergebenes Deutschlandstipendium stehen, werden Ihre Daten für 12 Monate aufbewahrt. Ist dies der Fall, werden Sie rechtzeitig informiert. Für den Fall, dass Ihre Bewerbung erfolglos bleibt, werden Ihre Daten nach Beendigung des Auswahlverfahrens, jedoch spätestens 3 Monate nach Ende der Bewerbungszeit gelöscht. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist werden Ihre Daten gelöscht/vernichtet. 6. Welche Rechte haben Sie? Aufgrund der Erhebung und Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten haben Sie uns gegenüber folgende Rechte hinsichtlich der Sie betreffenden personenbezogenen Daten: - Recht auf Auskunft nach Art. 15 DS-GVO, - Recht auf Berichtigung Ihrer Daten nach Art. 16 DS-GVO oder Löschung Ihrer Daten nach Art. 17 DS-GVO, - Recht auf Einschränkung der Verarbeitung nach Art. 18 DS-GVO, - Recht auf Datenübertragbarkeit nach Art. 20 DS-GVO. - Sofern die Datenverarbeitung auf Grundlage einer Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 S. 1 a) DS- GVO erfolgt, haben Sie gemäß Art. 7 Abs. 3 DS-GVO das Recht auf jederzeitigen Widerruf Ihrer Einwilligung, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird

8 - Soweit Sie der Ansicht sind, dass Ihre vorstehend aufgeführten Rechte im Sinne des geltenden Datenschutzrechts verletzt sind, haben Sie zudem nach Art. 77 DS-GVO das Recht sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren. Hierzu können Sie sich an die Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen, Kavalleriestraße 2-4, Düsseldorf Postfach , Düsseldorf, Telefon: unter poststelle@ldi.nrw.de wenden. Weitere Informationen erhalten Sie unter Sofern die Datenverarbeitung gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 e) DS-GVO erfolgt, haben Sie nach Art. 21 DS-GVO das Recht, dieser Verarbeitung jederzeit unter der oben unter Ziff. 1 genannten Adresse zu widersprechen, sofern sich aus Ihrer besonderen Situation Gründe ergeben, die dieser Datenverarbeitung entgegenstehen. Die Datenverarbeitung wird dann beendet, es sei denn, die DSHS kann zwingende schutzwürdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, Rechte und Freiheiten überwiegen, oder sofern die Verarbeitung der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen dient