Antrag auf Gewährung eines Stipendiums nach den RiLi Stipendien in familiären Notsituationen der Hochschule Ostwestfalen-Lippe vom 16.

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1 An die Gleichstellungsbeauftragte der Hochschule Ostwestfalen-Lippe Liebigstraße Lemgo Antrag auf Gewährung eines Stipendiums nach den RiLi Stipendien in familiären Notsituationen der Hochschule Ostwestfalen-Lippe vom 16. Juni 2014 Ich beantrage ein Stipendium von max. 6 Monaten aufgrund einer familiär bedingten Notsituation. Beantragte Laufzeit des Stipendiums: vom bis = Monate Beantragte Höhe des Stipendiums aus Ziff. 2.1: 373,- (Grundbetrag f. Studierende an Hochschulen)* ja nein 224,- (Wohnzuschlag f. Studierende, die nicht bei den Eltern wohnen* ja nein 62,- (Krankenkassenzuschlag für student. Krankenversicherung* ja nein 113,- (Betreuungszuschlage für das 1. Kind) * ja nein 85,- (Betreuungszuschlag für jedes weitere Kind)* ja nein *Dabei gelten für die Berechnung die 13, 13a und 14b des BAfÖG entsprechend. A. Antragsteller/in - Angaben zur Person: Name: Vorname: Geschlecht: männlich weiblich Anschrift: Tel. privat: Geburtsdatum: Ich bin eingeschrieben an der Hochschule OWL mit Berechtigung zum Ablegen der Abschlussprüfung ja nein Studiengang: Bereits absolvierte Fachsemester: Studienbescheinigung beigefügt: ja Voraussichtlicher Zeitpunkt der Abschlussprüfung: 1

2 B. Begründung/Darstellung der familiär bedingten Notlage gem. Ziffer 1.2 oder 1.3 RiLi Bitte begründen / beschreiben Sie Ihre familiär bedingte Notlage: Zur Unterstützung finden Sie hier Auszüge aus der RiLi Stipendien in familiären Notsituationen: Auszug Ziffer 1.2 RiLi: Gegenstand der Förderung ist: Die Überbrückung einer finanziellen Notlage, die durch eine familiär bedingte Notsituation entstanden ist bzw. entsteht, mit einem Stipendium von grundsätzlich maximal 6 Monaten, wenn zu erwarten ist: - dass das Studium in dem Förderzeitraum beendet werden kann, oder - dass das Studium in dem Förderzeitraum ohne Beurlaubung fortgesetzt werden wird. Auszug Ziffer 1.3 RiLi: Eine finanzielle Notlage, die durch eine familiär bedingte Situation entstanden ist oder entsteht, liegt insbesondere vor, wenn eine Studierende bzw. ein Studierender während des Studiums - schwangerschaftsbedingt oder mutterschaftsbedingt - durch Kinderbetreuung oder Kindererziehung oder - durch Pflege einer Person, zu der sie oder er in einem engen persönlichen Verhältnis steht, daran gehindert ist, neben dem Studium einer Berufstätigkeit nachzugehen um ihren bzw. seinen Lebensunterhalt während des Studiums vollständig oder teilweise zu verdienen. (Falls der Platz nicht reicht, bitte Extrablatt benutzen) 2

3 1. Angaben im Fall einer familiär bedingten Notlage durch Schwangerschaft Voraussichtliches Geburtsdatum des Kindes: (Bitte ärztliche Bescheinigung beifügen) 2. Angaben im Fall einer familiär bedingten Notlage durch Kindererziehung oder Kinderbetreuung Anzahl, Namen und Geburtsdaten der Kinder: (Bitte Geburtsurkunden/Meldebescheinigungen beifügen sowie Angabe zum Wohnsitz d. Kinder machen) 3. Angaben im Fall einer familiär bedingten Notlage durch Pflege einer Person, zu der die Antragstellerin oder der Antragsteller in einem engen persönlichen Verhältnis steht Anzahl, Namen und Anschriften der pflegebedürftigen Personen, zu der die Antragsstellerin bzw. der Antragsteller einem engen, persönlichen Verhältnis steht: Bitte erläutern Sie im Fall der Ziff. 3 auf einem Extra-Blatt: a) Ihr Verhältnis zu der pflegebedürftigen Person b) den zeitlichen Umfang Ihrer Betreuung/Pflege c) den Wohnort der pflegebedürftigen Person d) Art und Umfang der Beeinträchtigung der pflegebedürftigen Person (bei mehreren Personen für jede Person einzeln Art und Umfang der Beeinträchtigung erklären) Bitte fügen Sie im Fall der Ziff. 3 bei: e) "Gegenerklärung" der pflegebedürftigen Person/Personen, in der das Verhältnis zu Ihnen sowie der zeitliche Umfang Ihrer Betreuung/Pflege von der pflegebedürftigen Person bestätigt wird f) Aussagekräftige Bescheinigung der Krankenkasse oder des Arztes über die Beeinträchtigung der pflegebedürftigen Person 3

4 C: Einkommensverhältnisse: 1. Finanzielle Notsituation Sofern bei 1. a) d) oder 2. a) - d) mit ja geantwortet wird, bitte die Nachweise beifügen! Bitte die Fragen nur für den Zeitraum, für den das Stipendium beantragt wird, beantworten. a) Erhalten Sie Leistungen aus öffentlichen Mitteln: ja nein Höhe: b) Erhalten Sie Leistungen von anderen Einrichtungen? ja nein Höhe: (auch z.b. Arbeitseinkommen) c) Erhalten Sie Leistungen von Unterhaltsverpflichteten? ja nein Höhe: d) Erhalten Sie Leistungen von sonstigen Dritten? ja nein Höhe: e) Haben sie möglicherweise auf die unter a) bis d) genannten Leistungen und sind diese nur auf dem Klageweg realisierbar? ja nein (Falls ja bitte Erläuterung beifügen) Leistungen, die ihrem Zweck nach für Kindesunterhalt bzw. die Sicherung der Existenz von Kindern bestimmt sind, bleiben unberücksichtigt. Elterngeld und vergleichbare Leistungen, die durch Unterstützung der Hochschule im Förderungszeitraum in Monaten außerhalb des Förderungszeitraums in vollem Umfang bezogen werden, bleiben ebenfalls unberücksichtigt. f) Höhe des vorhandenen Barvermögens / Bankguthabens / Guthaben auf Sparbüchern etc.: Bitte Kontoauszüge oder sonstige Auszüge der letzten drei Monate beifügen! g) Sonstige Vermögenswerte oder Vermögensgegenstände: - Bitte einzeln auflisten mit den jeweiligen Wertangaben: - Bitte Angabe zu evtl. Verkaufs- oder sonstigen Verwertungsmöglichkeiten: 4

5 2. Finanzielle Notsituation durch Schwangerschaft, Mutterschaft, Kinderbetreuung bzw. Kindererziehung im Fall des Zusammenlebens mit dem anderen Elternteil des Kindes Leben Sie mit dem anderen Elternteil des Kindes/der Kinder in häuslicher Gemeinschaft ja nein Wenn "ja" angekreuzt wurde, bitte angeben: Name des anderen Elternteils: Wenn "ja" angekreuzt wurde, bitte die folgenden Fragen für den anderen Elternteil beantworten und sofern hier "ja" angegeben wird, die entsprechenden Nachweise/Erläuterung beifügen! Auch hier bitte die Fragen nur für den Zeitraum, für den das Stipendium beantragt wird, beantworten. a) Erhalten Sie Leistungen aus öffentlichen Mitteln: ja nein Höhe: b) Erhalten Sie Leistungen von anderen Einrichtungen? ja nein Höhe: (auch z.b. Arbeitseinkommen) c) Erhalten Sie Leistungen von Unterhaltsverpflichteten? ja nein Höhe: d) Erhalten Sie Leistungen von sonstigen Dritten? ja nein Höhe: e) Haben Sie möglicherweise auf die unter a) bis d) genannten Leistungen und sind diese nur auf dem Klageweg realisierbar? ja nein (Falls ja bitte Erläuterung beifügen) Leistungen, die ihrem Zweck nach für Kindesunterhalt bzw. der Sicherung der Existenz von Kindern bestimmt sind, bleiben unberücksichtigt. Elterngeld und vergleichbare Leistungen, die durch Unterstützung der Hochschule im Förderungszeitraum in Monaten außerhalb des Förderungszeitraums in vollem Umfang bezogen werden, bleiben ebenfalls unberücksichtigt. f) Höhe des vorhandenen Barvermögens / Bankguthabens / Guthaben aus Sparbüchern etc.: Bitte Kontoauszüge oder sonstige Auszüge der letzten drei Monate beifügen! g) Sonstige Vermögenswerte oder Vermögensgegenstände: - Bitte einzeln auflisten mit den jeweiligen Wertangaben:. - Bitte Angabe zu evtl. Verkaufs- oder sonstigen Verwertungsmöglichkeiten: 5

6 D. Weitere Erklärungen 1. Ich erkläre, dass die Ausschreibung der Hochschule Ostwestfalen-Lippe zur Unterstützung von Studierenden in familiären Notsituationen und die Richtlinien für die Vergabe dieser Stipendien an der Hochschule Ostwestfalen-Lippe (RiLi Stipendien in familiären Notsituationen) vom mir vorliegen und ich sie zur Kenntnis genommen habe. 2. Ich verpflichte mich, für den Fall der Gewährung des Stipendiums für familiäre Notsituationen der Hochschule Ostwestfalen-Lippe unverzüglich jede Änderung von Tatsachen mitzuteilen, die für die Bemessung oder Weitergewährung des Stipendiums von Bedeutung ist. 3. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben bzw. der sich auf mich beziehenden Angaben in diesem Antrag Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift anderer Elternteil* * Nur erforderlich im Fall einer finanzielle Notsituation durch Schwangerschaft, Mutterschaft, Kinderbetreuung bzw. Kindererziehung im Fall des Zusammenlebens mit dem anderen Elternteil des Kindes 6