Dokumentationsbogen zur substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger mit Diamorphin

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1 Dokumentationsbogen zur substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger mit Diamorphin Name, Vorname des Patienten: Geb.-Datum: Kostenträger: Beginn der Substitution: Geschlecht: männlich weiblich Beginn der Opioidabhängigkeit: Anfangsdosierung Diamorphin aktuelle Dosierung Diamorphin morgens. mg morgens... mg mittags. mg mittags... mg abends. mg abends... mg ggf. weiteres Substitutionsmittel. mg ggf. weiteres Substitutionsmittel.. mg Anamnese (Vorgeschichte, psychosoziale Situation, somatische und psychiatrische Begleiterkrankungen) Suchtanamnese (inklusive stationärer Aufenthalte und vorheriger Substitutionsbehandlung(en)) Aktuelle Begleiterkrankungen (Diagnosen nach ICD-10) Ja ICD 10-Code Seite 1 von 5 Stand:

2 Aktuelle begleitende Medikation Ja Abklärung infektiologischer Erkrankungen Hepatitis A HAV lgg AK HAV lgg AK Hepatitis B HBcAK HBcAK HBsAK HBsAK HBs AG HBs AG pos (Seronarbe bzw. Zustand nach Impfung) neg (bei Indikation Hepatitis A-Impfung durchführen, z. b bei chronischer Hepatitis B oder Hepatitis C-Infektion) pos (Zustand nach Hepatitis B-Infektion) neg (kein Hinweis auf Infektion) pos (Zustand nach Hepatitis B-Impfung, bei < 100 U/l Auffrischung nötig) neg (bitte Hepatitis B-Impfung veranlassen) pos (bitte HBV-DNA/PCR durchführen oder weitere Abklärung Therapieindikation bei Hepatologen/Infektiologen) neg (kein Hinweis auf Hepatitis B-Virusträger) Hepatitis C Hepatitis C lgg AK pos (bitte HCV PCR durchführen und weitere Abklärung Therapieindikation bei Hepatologen/Infektiologen) PCR pos neg Hepatitis C lgg AK neg (kein Hinweis auf Infektion) HIV HIV lgg AK HIV lgg AK pos (Abklärung Therapieindikation bei Infektiologen) neg (kein Hinweis auf Infektion) Impfstatus Letzte Impfung Tetanus/Diphterie/Pertussis am: Letzte Grippeschutzimpfung am: Impfung Hepatitis A erfolgt? Ja Impfung Hepatitis B erfolgt? Ja Allgemeine Informationen: Drogenabhängige Patienten weisen ein erhöhtes Infektionsrisiko auf. Aus diesem Grund ist die Hepatitis B Impfung zu Lasten der GKV möglich. Bei bestehender chronischer Hepatitis C Infektion ist die Impfung gegen Hepatitis A und B indiziert. Bei der Durchführung eines infektiologischen Laborscreenings gelten die bekannten Ausschlussziffern (Kennnummern) zur extrabudgetären Durchführung (32005, 32006, 32021). Laborwerte der letzten 12 Monate Datum GGT GPT GOT MCV Seite 2 von 5 Stand:

3 Beigebrauch Alkoholkonsum: Ja (Bitte Erläuterung Konsummuster) Aktuelle(r) Urinbefund(e) Drogenscreening(s) Bitte fügen Sie die in den letzten 6 Monaten erhobenen Urinbefunde bei. Verlaufsbericht zur substitutionsgestützte Behandlung Somatischer Zustand: Größe: Gewicht: Blutdruck: cm kg mmhg Haben Sie im Verlauf der Behandlung medizinische Auffälligkeiten festgestellt? Wenn ja, haben Sie eine entsprechende Diagnostik und/oder Therapie eingeleitet? (Bitte Begründung) Psychischer Zustand: Haben Sie im Verlauf der Behandlung psychopathologische Auffälligkeiten festgestellt? Wenn ja, haben Sie eine entsprechende Diagnostik und/oder Therapie eingeleitet? (Bitte Begründung) Psychosoziale Situation Partnerschaftliche/familiäre Situation: Anzahl im Haushalt lebende Kinder (Alter): Erwerbssituation/Lebensunterhalt: Schulden: Wohnsituation: Weiteres: Seite 3 von 5 Stand:

4 Verlaufsbericht der psychosozialen Betreuung Zusammenfassende Stellungnahme zum bisherigen Behandlungsverlauf Psychischer Zustand: unverändert verbessert verschlechtert Körperlicher Zustand: unverändert verbessert verschlechtert Soziale Situation: unverändert verbessert verschlechtert 5 Abs. 2 BtMVV: Im Rahmen der ärztlichen Therapie soll eine Opioidabstinenz des Patienten angestrebt werden. Wesentliche Ziele der Substitution sind dabei insbesondere 1. die Sicherstellung des Überlebens, 2. die Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes, 3. die Abstinenz von unerlaubt erworbenen oder erlangten Opioiden, 4. die Unterstützung der Behandlung von Begleiterkrankungen oder 5. die Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit bedingten Risiken während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt. Im Rahmen eines zielorientierten motivierenden Gesprächs soll entsprechend der Vorgaben des 5 Absatz 2 Satz 1 BtMVV auch eine Opioidabstinenz thematisiert und entsprechend dokumentiert werden (Punkt 1 S. 8 Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger). Bitte stellen Sie das umfassende Therapiekonzept im vorliegenden Einzelfall dar (bitte konkrete Beschreibung der Behandlungsmaßnahmen, der Behandlungsziele sowie des Standes der Zielerreichung): a) Therapieziele und maßnahmen zu Beginn der Behandlung*** b) Behandlungsverlauf/bisher erreichte Therapieziele*** Seite 4 von 5 Stand:

5 c) aktuelle Therapieziele und konkrete Maßnahmen zur Zielerreichung*** *** ggf. weitere Informationen als Freitext Besteht die Diamorphinsubstitutionsbehandlung bereits seit zwei Jahren, ist die eingeholte Zweitmeinung eines Arztes nach 3 Abs. 6 der Richtlinie beizufügen. Ort, Datum Unterschrift, Stempel der Einrichtung Seite 5 von 5 Stand: