AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 2. Pflegebedürftig. Nicht Pflegebedürftig

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1 AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 2 Der Anteil der Pflegebedürftigen an der Gesamtbevölkerung 3% 97% Pflegebedürftig Nicht Pflegebedürftig Von den 81,472 Millionen in Deutschland Lebenden sind rund 2,86 Millionen pflegebedürftig. Ein gutes Drittel der Pflegebedürftigen ist 85 Jahre und älter. 68 Prozent der Pflegebedürftigen sind Frauen. Quelle: BMG AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 3

2 Neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen nach näherer Bestimmung des 15 Abs. 2 SGB XI aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche oder psychische Schädigungen, Beeinträchtigungen körperlicher oder kognitiver oder psychischer Funktionen sowie gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder die Fähigkeitsstörungen und der Hilfebedarf durch andere müssen auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und zumindest in der in 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Es entscheidet künftig der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten und der Gestaltung von Lebensbereichen in sechs verschiedenen Modulen. AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 4 Das neue Begutachtungsverfahren (NBA) Die Begutachtung erfolgt durch den MDK. Es wird weiterhin geprüft, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Selbständigkeit ist jedoch das zentrale Kriterium, wobei körperliche und geistig-seelische Beeinträchtigungen der Selbständigkeit gleichwertig nebeneinander stehen. Im NBA wird auf die bisherige minutengenaue Zeiterfassung verzichtet. Die neuen Bewertungsmethoden im NBA erfassen den Pflegebedürftigen ganzheitlich im Bezug auf seine Selbstständigkeit. Es werden Punkte auf einer Skala von 0 bis 100 bei der Begutachtung vergeben und anschließend eine Einstufung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen. AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 5

3 Pflegebedürftig sind..personen, die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen, bei 4 Selbstversorgung (Körperpflege, Ernährung etc.) 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 1 Mobilität 10% 15% 40% NEUER pflegebedürftigkeitsbegriff 20% 15% 5 Umgang mit krankheitsspezifischen/ therapiebedingten Anforderungen 6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 6 Was hinter den Modulen steckt 1 Mobilität Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen 2 kognitive und kommunikative Fähigkeiten Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 7

4 Was hinter den Modulen steckt 4 Selbstversorgung Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich des Waschens der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigung der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz, 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen a) z.b in Bezug auf Medikation, körpernahe Hilfsmittel, b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteter Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 8 Bei der Begutachtung ist es unerheblich ob die jeweilige Aktivität bei der Person tatsächlich anfällt. wie lange sie dauert. Beispiel: Die Fähigkeit Treppen zu steigen, muss auch beurteilt werden, wenn gar keine Treppen vorhanden sind. wie die konkreten Bedingungen im Wohnumfeld aussehen. AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 9

5 Bewertung der Selbstständigkeit - Modul 1 Die Person kann selbständig Die Person kann die Aktivität in der Regel selbstständig durchführen. überwiegend selbständig Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen. überwiegend unselbständig Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchführen. unselbständig Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht durchführen bzw. steuern, auch nicht teilweise. durchführen AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 10 NBA: Pflegegrade statt Pflegestufen 12,5 unter 27 Punkte 27 unter 47,5 Punkte 47,5 unter 70 Punkte 70 unter 90 Punkte Punkte AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 11

6 Übergangsregelungen für Bestandsfälle Die wichtigsten Fakten: Kein bisheriger Leistungsbezieher wird durch die Reform schlechter gestellt. Niemand, der bereits eine Pflegestufe hat, musste einen Antrag stellen, um die neuen Leistungen zu bekommen. Individuelle Umstellungsbescheide für jeden Leistungsbezieher wurden im November und Dezember 2016 versandt. Dies waren bei der AOK Bayern fast Versicherte. Maßgeblich für die Begutachtung des MDK ist der Zeitpunkt der Antragsstellung alle Anträge, die 2016 gestellt wurden, werden nach altem Recht begutachtet. Auch wenn der Besuch des MDK erst in 2017 stattfindet. Alle Anträge ab werden nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff geprüft. AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 12 Übergangsregelungen für Bestandsfälle Überleitung in die Pflegegrade 00:00 00:00 Uhr AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 13

7 Übergangsregelungen für Bestandsfälle Es besteht für alle Pflegebedürftigen, die am Leistungen der Pflegeversicherung erhalten haben, ein Bestandsschutz auf den übergeleiteten Pflegegrad. Eine Rückstufung in einen niedrigeren Pflegegrad kann für diese Personen lebenslang nicht erfolgen. Eine Einstellung der Leistung für die Zukunft ist nur möglich, wenn bei einer Nachbegutachtung festgestellt wird, dass kein Pflegegrad mehr vorliegt. Besonderheit bei vollstationärer Pflege Durch die Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff soll kein Pflegebedürftiger einen höheren Eigenanteil an Pflegekosten zahlen. Teilweise sind die Leistungsbeträge nach neuem Recht niedriger als vorher. Der Zuschlag in Höhe des Differenzbetrag zu den bisherigen pflegebedingten Aufwendungen wird von der Pflegekasse übernommen. AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 14 Die Leistungen der Pflegekasse AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 15

8 Leistungen im Pflegegrad 1 im Detail ( 28a neu) Bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 wird es sich vorrangig um somatisch beeinträchtigte Pflegebedürftige handeln, mit geringem Bedarf an personeller Unterstützung (Teilhilfe bei Selbstversorgung, Verlassen der Wohnung, Haushaltsführung). Es besteht kein Anspruch auf Pflegegeld, Sachleistungen, Tagespflege, Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege Es besteht Anspruch auf: Pflegeberatung Pflegehilfsmittel Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen pauschaler Wohngruppenzuschlag, Anschubfinanzierung Entlastungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag Bei vollstationärer Pflege Anspruch auf Zuschuss (125 monatlich) und Vergütungszuschläge nach 43b SGB XI AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 16 Ambulante Geldleistung Geldleistung ambulant alt Geldleistung ambulant neu PS 0 EA* 123,00 316,00 PG 2 PS I 244,00 316,00 PG 2 PS I EA 316,00 545,00 PG 3 PS II 458,00 545,00 PG 3 PS II EA 545,00 728,00 PG 4 PS III 728,00 728,00 PG 4 PS III EA 728,00 901,00 PG 5 Härtefälle 728,00 901,00 PG 5 00:00 00:00 Uhr * EA = eingeschränkte Alltagskompetenz AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 17

9 Sachleistungen Sachleistung ambulant alt Sachleistung ambulant neu PS 0 EA* 231,00 689,00 PG 2 PS I 468,00 689,00 PG 2 PS I EA 689, ,00 PG 3 PS II 1144, ,00 PG 3 PS II EA 1298, ,00 PG 4 PS III 1612, ,00 PG 4 PS III EA 1612, ,00 PG 5 00:00 00:00 Uhr Härtefälle 1995, ,00 PG 5 * EA = eingeschränkte Alltagskompetenz AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 18 Pflege im häuslichen Bereich Tages- und Nachtpflege In den Pflegegraden 2 bis 5 ist die Tages- und Nachtpflege zusätzlich zu den Sachleistungen bzw. dem Pflegegeld möglich. Für Tages- und Nachtpflege steht ein gesondertes Budget, in gleicher Höhe wie die Pflegesachleistung, zur Verfügung. Eine Anrechnung auf Pflegegeld- oder Sachleistungsansprüche erfolgt nicht. Monatliche Höchstbeträge 689,00 PG ,00 PG ,00 PG ,00 PG 5 AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 19

10 Pflege im häuslichen Bereich Verhinderungspflege 39 SGB XI Bei vorübergehendem Ausfall der Pflegeperson Pflegeperson muss 1/2 Jahr gepflegt haben Jährlich bis zu 6 Wochen und 1.612,00 EUR Nicht in Pflegegrad 1 Daneben: volles Sachleistungsbudget für den Kalendermonat das halbe Pflegegeld wird für bis zu 6 Wochen weitergezahlt Zusätzlich Übertrag von bis zu 806 Euro aus nicht verbrauchten Kurzzeitpflegeleistungen möglich AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 20 Pflege im häuslichen Bereich Kurzzeitpflege 42 SGB XI Für eine Übergangszeit nach stationärer Behandlung In anderen Krisensituationen oder Urlaub der Pflegeperson Verschlechterung der Pflegesituation Jährlich bis zu 8 Wochen und 1.612,00 EUR Zusätzlich bis zu 1612,00 EUR Übertrag aus nicht in Anspruch genommener Verhinderungspflege (VHP) möglich, sofern dieser besteht. Nicht in Pflegegrad 1 Daneben: keine Sachleistungen das halbe Pflegegeld wird für bis zu 8 Wochen weitergezahlt AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 21

11 Pflege im häuslichen Bereich Entlastungsbetrag / Angebote zur Unterstützung im Alltag neu: einheitlich 125 EUR monatlich für alle Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 1 Es können erstattet werden: Aufwendungen aus der Tages-/Nachtpflege Aufwendungen aus der Kurzzeitpflege Leistungen zugelassener Pflegedienste (im Sinne des 36 SGB XI), in den Pflegegraden 2 5 aber nicht im Bereich der Selbstversorgung ( Grundpflege) Leistungen der nach Landesrecht (in Bayern ZBFS *) anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag * AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 22 Pflege im häuslichen Bereich Pflegehilfsmittel nach 40 SGB XI - keine Unterscheidung nach Pflegegraden Zum Verbrauch bestimmte Mittel Technische Hilfen Verbesserung des Wohnumfeldes Maximal: 40,00 Euro Keine Begrenzung Maximal: 4.000,00 Euro Keine Zuzahlung 10% max. 25,00 Euro Bei leihweiser Abgabe kein Eigenanteil. Belastungen aus der Krankenversicherung werden berücksichtigt. Keine Zuzahlung AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 23

12 Pflege im häuslichen Bereich Pflegekurse 45 SGB XI (Leistung auch ohne Pflegegrad) Pflegekurse ausgebildete Pflegekräfte vermitteln Kenntnisse und Fertigkeiten die die Pflege und Betreuung zu Hause erheblich erleichtern können Individuelle Schulungen Im Einzelfall kommen Pflegefachkräfte zur Beratung nach Hause Die Angebote gelten für Angehörige Sonstige, ehrenamtliche pflegende Personen In eigener Regie oder durch Einrichtungen Kostenfreiheit Keine Anrechnung auf andere Pflegeleistungen AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 24 Pflege im stationären Bereich Vollstationäre Pflege 43 SGB XI Übernommen werden die pflegebedingten Aufwendungen, inkl. Betreuung und medizinische Behandlungspflege, sowie Ausbildungszuschlag. Ab 2017 zahlen alle Bewohner eines Heims für die pflegebedingten Aufwendungen einen einheitlichen Eigenanteil. Dieser Betrag ist für jede Einrichtung individuell und kann von Heim zu Heim sehr unterschiedlich ausfallen. Innerhalb des Heims zahlen aber alle den gleichen Eigenanteil, so dass künftig bei Erreichen eines höheren Pflegegrades nur der Leistungsanteil der Pflegekasse ansteigt, nicht aber der Eigenanteil des Heimbewohners. Höchstbeträge je Pflegegrad Grad 1: 125 EUR Grad 2: 770 EUR Grad 3: EUR Grad 4: EUR Grad 5: EUR AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 25

13 Pflege durch Angehörige 40% Töchter 26% Ehefrauen 16% Ehemänner 8% Schwiegertöchter Quelle: BMG AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 26 Sonstige Leistungen aus der Pflegeversicherung Soziale Sicherung* für Pflegepersonen * Voraussetzung ist mindestens Pflegegrad 2 AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 27

14 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson Rentenversicherung Rentenbeiträge werden für einen deutlich größeren Personenkreis entrichtet. Rentenbeiträge grds. für alle ehrenamtlichen Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen im Pflegegrad 2-5 zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf mindestens zwei Tage, zu Hause pflegen. Erwerbstätigkeit nicht mehr als 30 Stunden / Woche. Angaben sind von der Pflegeperson zu machen. AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 28 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson Arbeitslosenversicherung Für Pflegegrade 2-5: Einführung einer Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung für ehrenamtliche Pflegepersonen, die wegen Pflegetätigkeit ihr Beschäftigungsverhältnis beenden. Gesetzliche Unfallversicherung Bei Tätigkeiten und auf Wegen im Rahmen einer ehrenamtlichen Pflege ab Pflegegrad 2. AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 29

15 Das Antragsverfahren Antrag durch den Versicherten Entscheidung der Pflegekasse AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 30 Die Pflegeberater der AOK helfen Ihnen weiter AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 31

16 A n t r a g d u r c h d e n Ve r s ic h e r t e n M e d iz in is c h e rr D ie n s t A n t r a g d u r c h d e n Ve r s ic h e r t e n D ie n s t P f le g e k a s s e P f le g e ka s s e G u tt a c h tt e n b e im P ff le g e b e d ü rr ff tt ig e n in d e r r Wo h n u n g Die Versorgung eines Pflegebedürftigen häusliche Krankenpflege Angehörige Pflegesachleistung AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 32 Besondere Serviceleistungen der AOK Bayern AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 33

17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! AOK Bayern Projekt zur Umsetzung des PSG II 34