Anamnesedokumentaton

Transkript

1 Anamnesedokumentaton Patient: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Ausgefüllt von: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_idatum:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Leibliche Muter:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i geb:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Schul- und Berufsausbildung:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Jetziger Beruf/Arbeitgeber:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Tägliche Arbeitszeit:_i_i_i_i_iStd. Erkrankungen:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Erkrankungen in der Familie: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Alleinerziehend Telefonnummer: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Leiblicher Vater:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i geb:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Adresse, falls abweichend:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Schul- und Berufsausbildung:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Jetziger Beruf/Arbeitgeber: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Tägliche Arbeitszeit:_i_i_i_i_iStd. Erkrankungen:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Erkrankungen in der Familie: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Alleinerziehend Telefonnummer:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Familienstand: Verheiratet Getrennt seit:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Abweichende Elternsituaton : _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Pfegeeltern/gesetzl. Vertreter etc.:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Adresse:_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Geschwister: Vorname Geburtsdatum Schulform/Klasse 1. _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i 2. _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i 3. _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i 4. _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i 5. _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Sorgeberechtigte: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i

2 Kinderarzt: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Sozialdienste/Jugendamt: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Name und Telefon: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Warum möchten Sie Ihr Kind in der Praxis vorstellen: Was wurde zur Lösung der Probleme schon versucht? Wo haben Sie bereits Ihr Kind vorgestellt? (Bite Insttuton und Vorstellungsjahr angeben) Eigenanamnese: Schwangerschaf Verlauf: Ungestört Vorzeitige Wehen Blutungen Drohender Abort (Fehlgeburt?) Erbrechen/Übelkeit Schwangerschafsvergifung Zigaretenkonsum: _i_i_i_i_ipro Tag Alkoholkonsum Drogenkonsum Medikamente _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Psychische Belastungen: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Sonstiges zur Schwangerschaf: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Geburt: Termin (SSW): _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Wo erfolgte die Geburt: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Verlauf: Ungestört Verzögert Frühgeburt: _i_i_i_i_i_i Woche Übertragung Zange/Nabelschnurumschlingung Kaiserschnit Vorzeitiger Blasensprung Geburtsgewicht: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i g Größe _i_i_i_i_i_i_i_i cm Kopfumfang: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i cm APGAR _i_i_i / _i_i_i_i / _i_i_i_i_i Nach Geburt: Unkompliziert Sauerstoffmangel Brutkasten Verstärkte Gelbsucht Krämpfe Sonstiges: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i

3 Frühkindliche Regulaton: Schreien/Unruhe (Stunde pro Tag): _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Einschlafstörung Durchschlafstörung Stillzeit: _i_i_i_i_i_i Monate Füterstörung Trinkschwierigkeiten Angaben zur kindlichen Entwicklung: Alleine sitzen mit: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Monaten Krabbeln mit: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Monaten Alleine gehen mit: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Monaten Erste Worte mit: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Monaten (Mama/Papa) Erste Zweiwortsätze: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i mit Monaten Richtig Sprechen mit: _i_i_i_i_i_i Monaten Sprachstörung: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Trocken mit: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Monaten Sauber mit: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Monaten Körperliche Erkrankungen: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Allergien: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Unverträglichkeit: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Welche Förderungen/Therapien hat Ihr Kind bisher und in welchem Jahr erhalten? Frühförderung: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Ergotherapie: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Logopädie: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Krankengymnastik: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Psychotherapie: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Andere: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Kindergarten: Kindergartenbesuch: Nein Ja, seit/von bis_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Ggf. Anschrif des Kindergartens: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Verhalten im Kindergarten (Spiele, Freunde, etc.): _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Störung bei Besuch des Kindergartens: Trennungsangst Kontaktstörung Spielstörung Aggression Unruhiges Verhalten Sonstiges: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Schulbesuch: Alter bei Schuleintrit: _i_i_i_i_i_i Jahre Klassenwiederholung: Ja, Klasse _i_i_i_i_i Nein Aktueller Schulzweig/Klasse: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Hat das Kind die Schule gewechselt (außer von Grundschule auf die weiterführende Schule) Ja Nein wenn ja warum? _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Lieblingsfächer: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Freizeitverhalten: Hobbys: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Medienkonsum: (Fernsehen, Handy, PC, usw.): _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Stunden pro Tag

4 Einverständniserklärung: Hiermit erkläre ich mich mit der Aufnahme eines Fotos für die Patientenakte einverstanden. Zweibrücken, den _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Unterschrif: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Ich bin einverstanden, dass mein Kind _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_igeb._i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i im zur Diagnostik und Behandlung vorgestellt wird. Unterschrif aller Sorgeberechtigter: Muter: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Vater: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Andere Sorgeberechtigte: _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i

5 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur Erhebung/Übermitlung von Patentendaten gem. 73 Abs. 1 b SGB V Ich_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Sorgeberechtigte/r, gesetzl. Vertreter (Vorname, Name, Wohnort, Geburtsdatum) erkläre mich einverstanden, dass Frau Dr. med. Heidkamp, Frau Dr. med. Voran, _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Name der/des Patienten, Geburtsdatum oben genannte Person betreffende Behandlungsdaten und Befunde bei anderen Ärzten und Leistungserbringern zum Zwecke der Dokumentation und weiteren Behandlungen anfordern darf. Frau Dr. med. Heidkamp, Frau Dr. med. Anete Voran, oben genannte Person betreffende Behandlungsdaten und Befunde an mich, behandelnde andere Ärzte und Leistungserbringer übermiteln darf. Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunf widerrufen kann _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i (Ort, Datum) _i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i Unterschrif Sorgeberechtigte/r, gesetzl. Vertreter Hinweis: Für andere als die o.g. Zwecke dürfen meine Behandlungsdaten und Befunde nicht übermitelt, verarbeitet und benutzt werden